פרשת אחרי מות – טיפול פליאטיבי

י״ב בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 21, 2018) | עלון בית החולים, חומש ויקרא, אחרי מות

טיפול פליאטיבי, מילה לטינית שמשמעותה "להסתיר", הוא טיפול רפואי המתמקד בהקלת חומרת הסימפטומים של המחלה, תחת הניסיון לעצור את המחלה, או לנסות לרפאה. מטרת הטיפול הפליאטיבי  היא להקל על סבלו של המטופל המתמודד עם מחלה קשה, ולשפר את איכות חייו. המונח "טיפול פליאטיבי" מתאים בין אם קיימת תקווה לטיפול מרפא ובין אם לאו.

פרשת השבוע באה לאחר האירוע הטראומתי שהתחרש בעת חנוכת המקדש, עת מתו שני אהרון, נדב ואביהוא, בהקריבם אש זרה. בפרשה זו מסלקת התורה את החשש ששמירת הוראות התורה מאיימת על החיים, אדרבא כניסה למקדש על פי הכללים מאריכה חיים. מגמה זו באה לידי ביטוי כבר בתחילת הפרשה כשהקב"ה אומר למשה "ויאמר ד' אל משה דבר אל אהרן אחיך ואל יבא בכל עת אל הקדש מבית לפרכת…ולא ימות…" (ויקרא ט"ז ב'), שיאה בהוראה "ושמרתם את חקתי ואת משפטי אשר יעשה אתם האדם וחי בהם…" (שם, י"ח, ה').  מה משמעות הציווי וחי בהם? נראה שלפי הפשט הכוונה היא שעל ידי קיום התורה יזכה לחיים, לאמור התורה מכוונת להטבת חיי האדם, לא להגבלתם ולצמצומם. בדרך זו פירש הרשב"ם פסוק זה "וחי בהם – אבל אם לא יעשה, ונכרתו הנפשות העושות מקרב עמם" (רשב"ם שם), כלומר, שכר מצוות הוא – חיים, והעונש של החדל מהם הוא כרת מן החיים. רש"י פירש פסוק זה ביחס לחיי עולם הבא "וחי בהם – לעולם הבא, שאם תאמר בעולם הזה, והלא סופו הוא מת" (רש"י שם), כלומר המקיים את התורה יש לו עולם הבא, או שכרו בעולם הבא. הסיבה שהביאה את רש"י לפרש כך נובעת מן הקושי לפרש כפשוטו, שהרי קיימת תופעה של "צדיק ורע לו" שקשה ליישבה עם "וחי בהם" במסגרת עולם הזה. פירוש אחר מובא בחז"ל על הכתוב "וחי בהם", שכוונתו לחיים רוחניים, שהם ורק הם נקראים חיים. וכך אמרו במדרש "משל לחולה שנכנס הרופא אצלו לבקרו אמר לבני ביתו האכילוהו כל מה שהוא מבקש, נכנס אצל אחר היזהרו בו שלא יאכל דבר פלוני, אמרו לו לראשון אמרת שיאכל כל מה שירצה ולשני אמר שלא יאכל דבר פלוני, אמר להם הראשון אינו לחיים לפיכך אמרתי שיאכל כל מה שירצה, אבל זה שהוא לחיים אמרתי היזהרו בו, כך לעובדי כוכבים שנפרשים ואינם עוסקין בתורה ואינן עושין אותה, שנאמר וגם אני נתתי להם חוקים לא טובים, אבל המצוות כתיב בהן אשר יעשה אותם האדם וחי בהם" (שמות רבה פרשה ל').

טיפול פליאטיבי, הוא  משמעותי במיוחד, בשלב שבו המחלה לא מגיבה עוד לטיפול מרפא, ובשלב שבו הדבר החשוב ביותר הוא הקלה על הכאבים ועל סימפטומים נוספים – פיזיים, חברתיים, פסיכולוגיים ורוחניים של החולה. עם זאת, הטיפול התומך יכול להינתן גם במקביל לטיפול הקוראטיבי (טיפול מרפא), ואז הוא עוזר למטופל להמשיך בחיי היום-יום באיכות החיים הטובה ביותר שאפשר, ולהמשיך לעמוד בטיפולים הרפואיים.

הרמב"ן מאחד את שני הפירושים הנ"ל ואומר, שהשכר של "וחי בהם" באמת תלוי בדרגת האדם לפי שאיפותיו הרוחניות, וחי בהם מתייחס גם לעולם הזה, לפחות כאשר מדובר במצוות הנקראות משפטים. "ודע כי חיי האדם במצוות כפי הכנתו להם. כי העושה המצוות שלא לשמן על מנת לקבל פרס יחיה בהן בעולם הזה ימים רבים בעושר ובנכסים וכבוד, ועל זה נאמר בשמאלה עושר וכבוד, ופירוש למשמאילים בה עושר וכבוד (רמב"ן לויק' י"ח ד', ד"ה ועל דרך הפשט). קדושת החיים ביהדות היא ערך חשוב מאד, נעלה. התורה קובעת שגוף האדם נברא בצלם אלוקים, והוא רכושו של הבורא. לאדם ניתנו זכויות מוגבלות על גופו, לא ניתנה זכות להזיק או לפגוע בגוף שהופקד בידינו. מהביטוי וחי בהם למדו חכמינו לא רק את עניין השכר על קיום המצוות, אלא גם את עניין קידוש החיים. הנושא הזה פורס את כנפיו על כל שטחי החיים היהודיים ויש לו ביטוי הלכתי בנושאים שונים. הצד השווה בהלכות אלה הוא, שאם, חס ושלום, קיימת סכנה לחיי אדם, מצווה לעבור על מצוות התורה על מנת להציל חיים. להלן דוגמאות לכך: מצבים שבהם מותר לאכול מאכלים אסורים: מסופר במלכים ב' (פרק ו') על הרעב שהיה בשומרון, עקב המצור הממושך או הבצורת הממושכת. מקורות המחיה התדלדלו, ולאחר שהבהמות הטהורות נאכלו, התחילו לאכול גם בהמות שאינן טהורות, ומחירן של אלה עלה. מחיר ראש חמור הגיע ל- 80 כסף. הרלב"ג אומר בפירושו על אתר: "וידמה שזמן המצור ארוך מאד ולזה הגיע העניין בשומרון מחוזק הרעב שהיה שם ראש חמור שוה שמונים כסף והיו אוכלים אותו מפני הרעב כי התורה אמרה וחי בהם ולא שימות בהם" (רלב"ג מל"ב ו' כ"ד, ד"ה ויעל). כלומר, בעת סכנה מותר לאכול מאכלים אסורים.

במהלך העשורים האחרונים למאה ה-20 גברה תשומת הלב בתחום הרפואה לשאלת איכות חייהם של מטופלים החולים במחלות קשות. נכון לשנת 2008, רוב בתי החולים ובהם למעלה מ-100 מיטות אשפוז בארצות הברית, מציעות למטופליהם תוכניות בטיפול פליאטיבי‏‏‏. בתחילת המאה ה-21 מתפתחת בתחום הטיפול הפליאטיבי אף גישת צוות מקצועי רב-תחומי, המתמקד בטיפול פליאטיבי.

דוגמא נוספת: פיקוח נפש וחילול שבת: התוספתא במסכת שבת אומרת "אם הורגין נפש להחיות נפש בספק דין בהוא שידחו את השבת להחיות נפש בספק. הא לא נתנו מצוות לישראל אלא לחיות בהן שנאמר אשר יעשה אותם האדם וחי בהם ולא שימות בהן. אין כל דבר עומד בפני פיקוח נפש חוץ מעבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים" (תוספתא מסכת שבת (ליברמן), פרק ט"ו הלכה י"ז). השבת נדחית אף מפני ספק פיקוח נפש, וכך כל המצוות האחרות חוץ מעבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים. אם עומד יהודי בפני הברירה לעבור על מצוות התורה (חוץ משלוש הנ"ל) או שיהרגו אותו, עליו לעבור על המצוות ולא להיהרג, אלא אם כן מדובר על תקופת שמד שאז חייבים למסור את הנפש ולא לעבור על אף אחת מהמצוות. כדאי להדגיש שגם בעבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים, שעליהן חייבים למסור את הנפש, הכוונה היא אך ורק בפרהסיה. גם הרי"ף אומר שמחללים את השבת לא רק במקרה של פיקוח נפש ודאי, אלא גם על ספק פיקוח נפש, והוא מוסיף, בהסתמך על הפסוק בפרשתנו, שכך היא ההלכה למעשה (רי"ף, מסכת שבת מ', ע"א) לכן פסק רב אחאי גאון שאם קיים ויכוח בין שני רופאים אם חולה מסוים נמצא בסכנת חיים, מחללים עליו את השבת כי הרי זה מצב של ספק פיקוח נפש (שאילתות דרב אחאי גאון , פרשת שמות (שאילתא ל"ז-מ') שאילתא ל"ח, ד"ה שאילתא דמחייבין). הסוגיה העיקרית הדנה בנושא פיקוח נפש וחילול שבת מופיעה במסכת יומא (פ"ה, ע"ב). הגמרא מביאה שם רבי שמעון בן מנסיא אומר: "כתוב: 'ושמרו בני ישראל את השבת' חלל עליו שבת אחת, כדי שישמור שבתות הרבה. אמר רבי יהודה אמר שמואל … 'וחי בהם' ולא שימות בהם". הנימוק של "חלל עליו שבת אחת, כדי שישמור שבתות הרבה" חל על מקרים שפעולת ההצלה ודאי תועיל לחולה. אבל הנימוק של וחי בהם חל על פעולות הצלה שיש לעשותן גם אם אין ביטחון גמור שיועילו.

התמודדות עם סבלו של המטופל כרוך בראייה רחבה, החל מהתמודדות עם סימפטומים גופניים כגון כאב, בחילות וקוצר נשימה. מומחים בתחום הטיפול פליאטיבית מפתחים מיומנות במתן טיפול תרופתי לסימפטומים גופניים, והדגימו כי ניתן לעשות שימוש בסמים כגון מורפיום באופן שהמטופל ימשיך להיות עירני ומתפקד.

בתנ"ך, בדברי חכמינו ז"ל, בגמרא ובפוסקים (עד ימינו), אנו מוצאים שכאשר ערך קדושת החיים עומד מול סבל החולה, יש מצבים שבהם אין מקום להאריך את חייו באמצעים מלאכותיים ויש לנקוט בדרך של "שב ואל תעשה". הרב משה פיינשטיין כותב ביחס לחולה המתייסר את הדברים הבאים "…בחולה סרטן (קענסער) שבדרך הטבע אי אפשר שיתרפא לחיות חיי עולם היינו החיים הרגילין לסתם אינשי בזמננו רק לזמן קצר לאיזה חדשים אם צריכין ומחוייבין לרפאותו אם הזמן שיחיה יהיו חיי צער… צריך להודיע זה להחולה ולשאול ממנו אם רוצה שיתנו לו רפואה דסמים אלו שאם בחיי יסורין רוצה יותר ממיתה, צריכין ליתן לו ואם אין החולה רוצה לחיות ביסורין אין ליתן לו סמי רפואה אלו…" (שו"ת אגרות משה ח"ב סי' ע"ה). הרב שלמה זלמן אויערבך כותב: "…רבים מתלבטים בשאלה זו של טיפול בחולה גוסס, יש סוברים דכשם שמחללים שבת עבור חיי שעה כך חייבים להכריח את החולה על זה כי הוא אינו בעלים על עצמו לוותר אף על רגע אחת, אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים וייסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאוד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להימנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה (שו"ת מנחת שלמה סי' צ"א). הרב אליעזר וולדינברג נשאל, "… ע"ד חולה מסוכן הסובל מייסורים קשים ומקובל לתת לו זריקות ארגעה וטשטוש כמו מורפיום, אך זריקות אלו כמובן אינן מרפאות את מחלתו ומאידך עלולות לקרב מיתתו – האם מותר השימוש בהם בצורה חופשית במקרים שהרופאים התייאשו מלרפא החולה הסובל ורוצים למנוע המשך ייסוריו ע"י מתן כמות גדולה של תכשירים אלו, ע"כ.  "…והנה לפענ"ד נראה דכל היכא שתכשירי הרפואה הניתנים הן בצורת כדורים והן בצורת זריקות, נתנם המה ע"י הרופא במטרה כדי להקל מעליו ייסוריו הקשים מותר לו לתת לחולה, הגם שמאידך המה מזיקים לו ועלולים גם לקרב יותר את מיתתו, כי נראה שזהו ג"כ בכלל נתינת הרשות שנתנה התורה לרופא לרפאות… ולכן כשנותנים לו דבר כדי להשקיט את ייסוריו זהו בעצמו נקרא נתינת רפואה לרפאות ולהשקיט את ייסוריו, ומותר לכן לתת לו זאת הגם שמאידך זה עלול לקרב מיתתו" (שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פ"ז).

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד