פרשת בחוקותי – רפואה, בטחון ושהשתדלות

י״ב בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 21, 2018) | עלון בית החולים, חומש ויקרא, בחוקותי

הסכמה מדעת, מושג חדש יחסית בעולם הרפואה, היא זכותו של המטופל לקבל החלטות, בצורה חופשית, באשר לטיפול הרפואי שיקבל, זאת לאחר שיקבל מידע רפואי רלוונטי לצורך קבלת החלטות אלה. אפשר שהחלטת המטופל תהיה להסכים, או לסרב, לקבלת הטיפול הרפואי. הסכמה מדעת מטילה גם חובה מקבילה על המטפל שלא להתחיל בטיפול בטרם קיבל הסכמת המטופל, זאת לאחר שנתן למטופל מידע רלוונטי באשר לטיפול וכן הזדמנות להבין את המידע הרפואי ולהביע את רצונו באשר לקבלת הטיפול.

פרשת השבוע החותמת את ספר "ויקרא", פותחת בברכות ובתוכחות – בגמול המובטח להולכים בחוקות ד' "אם בחקותי תלכו ואת מצוותי תשמרו…ונתתי גשמיכם בעתם ונתנה הארץ יבולה…ואכלתם לחמכם לשובע וישבתם לבטח בארצכם" (ויקרא כ"ו ג'-ו'). ומנגד, בתוכחה למי שאינם שומעים ואינם עושים את מצוותיו "ואם לא תשמעו ולא תעשו את כל המצוות…ואם בחקתי תמאסו ואת משפטי תגעל נפשכם לבלתי עשות את כל מצוותי…"(שם, שם כ"א-כ"ד). התורה מתארת בצורה מפורטת את שני הצדדים, הטובה והברכה מחד, התוכחה והקללה מאידך. שאלה חשובה נשאלה בבית מדרשם של המפרשים, והיא מכוונת לא לבד לפרשתנו זו, אלא בכלל לעניין הברכה והקללה בתורה. דון יצחק אברבנל הקדיש לכך חקירה מיוחדת בספרו "צדק עולמים", וזו לשונו: "למה זה ייעודי התורה ושכרה כולם דברים גשמיים, כמו שזכרנו בברית הזה, ולא ייעדה בשלמות הנפש…ושכר הנשמה לאחר המוות, באשר הוא סוף האדם והצלחתו האמיתית. וכבר שתו האויבים השערה עם הכתוב הזה וכחשו היות לישראל שכר נפשי אחר המות"? מדוע התיאורים המתארים את מעלתה של הטובה נוגעים לחיי המעשה הארציים, ואינם מזכירים כלל את הייעודים הרוחניים כעולם הבא, גם עדן וכיו"ב? לשאלה זו רבו התשובות, רבי אברהם אבן עזרא בפירושו טוען שניתן להסיק מתוך הכתובים על קיום העולם הבא, אך הדברים לא נכתבו מפורשות "ולפי דעתי שהתורה ניתנה לכל, לא לאחד לבדו, ודבר עולם הבא, לא יבינו אחד מני אלף, כי עמוק הוא" (דברים ל"ב ל"ט) – כלומר, כיוון שהתורה פונה בדבריה אל כלל הציבור בהמוניו, הריהי מביעה את ענייניה בלשון המובנת לכל. פירוש נוסף לשאלה זו כתב הרמב"ן (ר' משה בן נחמן המאה ה-13 ספרד) "…אבל אלו הברכות שבפרשה הזאת הן כלליות בעם, והן בהיות כל עמנו כולם צדיקים, ולכך יזכיר תמיד בכאן הארץ, "ונתנה הארץ"…"שלום בארץ"… אבל שתהיה ארץ אחת כולה ועם אחד תמיד ברדת הגשם בעתו ושובע ושלווה ושלום ובריאות וגבורה ושיברון האויבים, בעניין שאין כמוהו בכל העולם יודע לכל כי מאת ד' הייתה זאת…והיפך זה יהיה בקללות בעונשי הארץ, שאמר "ונתתי את שמיכם ברזל"… (ויקרא כ"ו י'). לדבריו התורה הדגישה את הצד הלאומי שבברכות ובקללות, עולם הבא, עוסק בייעוד הרוחני של כל יחיד ויחיד.

בכל שנות ההיסטוריה הרפואית, מימי היפוקראטס ועל פי העקרונות המוסריים שבכתביו, ועד מלחמת העולם השנייה, רווחה התפיסה התומכת במניעת מסירת מידע לחולה, ובאי הצורך בהסכמה מודעת לטיפול הרפואי, גישה זו בנויה מבחינה מוסרית על התפיסה הפטרנליסטית, שעל פיה הרופא – בתוקף לימודיו, ידיעותיו וניסיונו המקצועי – יודע טוב יותר מה טוב לחולה. יתר על כן, מבחינה מעשית נמנו גורמים שונים המטילים ספק ביכולת השיפוט של החולה לבחור את דרך הטיפול היעילה והנכונה.

שאלת הבריאות היא אחד הנושאים המעסיקים ומדאיגים רבים ושבעבורה נעשים בעולם מאמצים בלתי פוסקים, אם על ידי אמצעים גשמיים ואם, להבדיל, אצלנו על ידי תפילות ותחנונים. בראש ובראשונה מפורסמים דברי הרמב"ן "בהיות ישראל שלמים והם רבים, לא יתנהג עניינם בטבע כלל, לא בגופם ולא בארצם…כי יברך ד' לחמם ומימם ויסיר מחלה מקרבם עד שלא יצטרכו לרופא ולא להשתמר בדרך מדרכי הרפואות כלל…ומה חלק לרופאים בבית עושי רצון השם אחר שהבטיח "וברך את לחמך ואת מימיך והסירותי מחלה מקרבך", שלימות לדעת הרמב"ן נוגעת לכל תחומי החיים ואף לענייני בריאות הגוף. הרמב"ן מבסס דברים אלו על מעשה המובא בתלמוד ולפיו אמורא בשם רב יוסף לא נזקק במהלך עשרים ושתיים שנים רצופות לרופא עקב צדקותו, וכן מן העובדה שאסא, מלך יהודה, בעת שחלה במקום לדרוש אלוקים פנה לרופאים "וגם בחוליו לא דרש את ד' כי ברופאים" (דבה"י ב' ט"ז י"ב). הרמב"ן ער לכך שדבריו נסתרים מדרשתו של ר' ישמעאל על הפסוק "ורפא ירפא" המתירה לרופא לרפא – "מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות"(ב"ק פ"ה ע"א) ומיישב "לא אמרו שניתנה רשות לחולה להתרפאות, אלא כיוון שחלה החולה ובא להתרפאות, כי נהג ברפואות והוא לא היה מעדת השם ושחלקם בחיים, אין לרופא לאסור עצמו ברפואתו לא מפני חשש שמא ימות בידו, אחרי שהוא בקיא במלאכה ההיא ולא בעבור שיאמר כי השם לבדו הוא רופא כל בשר, שכבר נהגו"(רמב"ן שם, שם) מדבריו משמע שיש להבחין בין אלו המוגדרים "מעדת ד'" אלו אינם נזקקים לרופאים אלא לד' לבדו, לבין אלו שאינם צדיקים שאלו "נהגו ברפואות והשם הניחם למקרה הטבעיים" לאלו ניתנה הרשות לפנות לרופא ולבקש עזרתו, העובדה שחלו מעידה שאינם מעדת ד'. גם בתלמוד מובאת מחלוקת בשאלה זו, ביחס לנוסח התפילה הנאמרת לפני הקזת דם, האם נכון להקדים ולהתנצל על כך שפנה לעזרת הרפואה "שאין דרכן של בני אדם וכו'. כלומר לא היה להם לעסוק ברפואה אלא לבקש רחמים" (רש"י ברכות ס' ע"א). דעת רב אחא, לעומתו אביי סבר כי אין מניעה לפנות לרופא, שהרי ניתנה לו הרשות לרפאות, אין החולה צריך ל"התנצל" כלפי שמיים בפנותו לרופא בבקשה לעזרה.

החל מקוד נירנברג ב1949, ולפי פסיקות של בתי משפט אמריקאיים, הוכר הצורך המוסרי והמשפטי המחייב הסכמה מדעת בכל התערבות רפואית. בשנת 1996 חוקקה הכנסת את חוק זכויות החולה, ובכך עוגנה הזכות להסכמה מדעת באופן מסודר ומפורש, חוק זכויות החולה עומד על הליך ההסכמה מדעת כזכות מרכזית ומהותית של המטופל. בסעיף 13 נאמר: "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת … סעיף 13ב' מתנה הסכמה זו בקבלת מידע רפואי.

דומני, שיש לקבוע כי הנימה הפאסיבית הדורשת מן האדם לתלות את כל בטחונו בקב"ה, אומנם יש לה אחיזה במורשתנו, אך נראה כי הגישה היותר מרכזית ביהדות היא זו המושתת על אדני הבחירה והיא עומדת איתן על העיקרון שאיתערותא דלתתא (השתדלות ועשייה אנושיים) היא הגורם העיקרי, לאדם שמור תפקיד מרכזי בהטבעת חותמו על אורח חייו וקורותיהם בפרט, ובהכוונת ההיסטוריה בכלל. גישה זו  היא יסוד במשנתו של הרמב"ם השולל מכל וכל למשל את הפרשנות לפיה גניזת ספר הרפואות בימי חזקיהו המלך, מעשה שקיבל עליו את בברכת החכמים (משנה פסחים  פ"ד מ"י) היה מחשש שמא יפנו אל הרפואות ויתרפאו באמצעותם במקום לפנות לקב"ה ולהיוושע בתפילה "….ואתה שמע הפסד זה המאמר ומה שיש בו מן השיגיונות ואיך ייחסו לחזקיהו מן האיוולת מה שאין ראוי לייחס כמותו לרעועי ההמון וכמו כן לסיעתו שהודו לו. ולפי דעתם הקל והמשובש, האדם כשירעב וילך אל הלחם ויאכל ממנו בלי ספק שיבריא מאותו חולי החזק, חולי הרעב, אם כן כבר נואש ולא ישען באלוקיו, נאמר להם, הוי שוטים, כאשר נודה לד' בעת האכילה שהמציא מה שישביע אותי ויסיר רעבתנותי וחיה ואתקיים, כן אודה לו על שהמציא רפואה ירפא חוליי כשאתרפא ממנו. ולא הייתי צריך להקשות על זה העניין הגרוע לולא שהיה מפורסם"(פירוש המשניות לרמב"ם פסחים  פ"ד מ"י) גישה זו נראית ראויה ורלוונטית לבני דורנו, השרויים באווירה של אקטיביזם ונטייה לפעילות מתמדת. עיון בספרות האחרונים מלמד שהבדלי הגישות בין הרמב"ם לרמב"ן נעלמו. יותר ויותר השתרשה הגישה כי יש לבקש עזרה רפואית. קביעה זו מובאת בפסיקתם של שניים מחשובי הפוסקים האחרונים, הט"ז (ר' דוד הלוי סגל המאה ה-17 אשכנז ) בספרו "טורי זהב", בהתייחסו לדברי הרמב"ן שהובאו לעיל כותב "דגם התורה הסכימה על זה שיהא רפואה על פי הטבע, כי ירדה תורה לסוף דעת האדם שלא יהא זכאי כל כך שלא תבוא רפואתו על ידי נס מן השמיים…ועל כן הוה האידנא חיוב בדבר, ומצווה היא כיוון דלפי מעשה האדם חיותו תלוי בכך" (יו"ד של"ו סק"א), לדברי הט"ז במציאות הנוכחית אין לסמוך על הנס וחיוב הוא לפנות לרופאים. כזו היא גם דעתו של החיד"א (ר' יוסף חיים דוד אזולאי – "החידא" המאה ה-18 ירושלים) "דהאידנא אין לסמוך על הנס וחייב החולה להתנהג בדרך העולם לקרות לרופא שירפאנו…". ("ברכי יוסף" יו"ד של"ו ס"ק ב').

סעיף 15(3) לחוק קובע "בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל. סעיף 15(2) לחוק קובע, "בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי שיש לתיתו, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי באישור ועדת האתיקה ששוכנעה כי א. נמסר למטופל המידע הדרוש. ב. הטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו. ג קיים יסוד סביר להניח שלאחר הטיפול ייתן הסכמתו למפרע.

ההלכה שוללת חד משמעית כל סירוב לבקש עזרה רפואית, בין משיקולים דתיים בין משיקולים אחרים. הימנעות מפניה לרופא, ההסתמכות על הנס והמחשבה כי הוא, החולה, גדול מכמה חסידי הדורות שנתרפאו על ידי רופאים פסולה "וכמעט יש איסור בדבר אי משום יוהרא ואי משום לסמוך על ניסא במקום סכנה ולהזכיר עוונותיו בשעת חוליו" ("ברכי יוסף" יו"ד של"ו ס"ק ב') שני טעמים מונה החיד"א, הראשון, יוהרא שהיא על גבול האיסור, והשני, האיסור לסמוך על הנס. ההשקפה המצדיקה, כביכול, בנימוקים הלכתיים, את האיסור לפנות לרופא אינה אלא דעת שוטים כך הגדיר את הדברים הרב יהודה אונטרמן (המאה ה-20 הרב הראשי לישראל) "והמתעצל המתרשל בדבר זה ולא יחוש על הרפואה בדרך הטבע, אלא יסמוך על דרך נס לומר שהקב"ה ישלח דברו וירפאהו בחנם – אינו אלא מן המתמיהין, ודעת שוטים היא זו, וקרוב הוא להיות פושע בעצמו ועתיד ליתן את הדין" (שבט מיהודה יו"ד של"ו ומובאים דברים בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ה', רמת רחל, סימן כ') הרב אליעזר יהודה וולדינברג ( המאה ה-20 ירושלים) בהתייחסו לחולה בעל "מדרגה" שאינו רוצה לקבל טיפול רפואי בנימוק אמוני, משיב כי אין איסור לשכנעו לקבל טיפול ואף שהוא באמונתו ודבקותו עומד, ומוסיף וכותב כי אין האדם רשאי לשפוט עצמו לגבי המדרגה הרוחנית בה הוא עומד עד כדי שיוכל לסרב לקבל טיפול רפואי, ואף אלו המכירים אותו אינם רשאים לסמוך על התרשמותם האישית שהחולה "בעל מדרגה" ומן היחידים שקראם ד' (שו"ת "ציץ אליעזר" חי"ז סי' ב' ס"ק ב'-ד'). הסייג שהטילו חכמי ההלכה במישור האמוני מתמצה בדרישה מהחולה לשים את מבטחו בקב"ה ולא לראות ברופא את חזות הכול. על החולה הפונה לרופא לדעת בכל שלב שהרופא המטפל בו אינו אלא שליחו של הקב"ה ואין רפואתו תלויה בסם זה או אחר(ב"ח יו"ד סימן של"ו בהסתמך על תשובת הרשב"א, חלק א' סימן תי"ג).

 

 

 

 

בברכת שבת שלום  – הרב אברהם רזניקוב

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד