פרשת ויצא – ניתוח הסיכונים

י״א בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 20, 2018) | חומש בראשית, עלון בית החולים, ויצא

במהלכה של פעולה ניתוחית לעיתים יוסרו רקמות או איברים מגופו של המנותח. לעיתים יוחדרו לתוך גופו של המנותח רכיבים, החל בחוטי תפירה וסיכות ניתוחיות, עבור בברגים לתיקון שבר בעצם ובמסתם לבבי מיכני או מסתם ביולוגי שנלקח מגופו של בעל חיים, ועד לאיבר פנימי שלם שנלקח מתורם ומושתל בגופו של המנותח, כמובן שפעולה כזו כרוכה בסכנה, מהי מידת הסכנה שההלכה התירה להיכנס אליה לצורך ניתוח?

בפרשתנו מתנהל ויכוח נוקב בין יעקב ללבן, בעניין זכויותיו הקשורות לשכר עבודתו, "זה עשרים שנה אנכי עמך רחליך ועזך לא שכלו…טרפה לא הבאתי אליך, אנכי אחטנה מידי תבקשנה…הייתי ביום אכלני חרב וקרח בלילה…זה לי עשרים שנה בביתך, עבדתיך ארבע עשרה שנה בשתי בנותיך…ותחלף את משכרתי עשרת מנים. לולא אלקי אבי…היה לי כי עתה ריקם שלחתני, את עניי ואת יגיע כפי ראה אלוקים….. ויען לבן…הבנות בנתי והבנים בני והצאן צאני וכל אשר אתה ראה לי הוא…"(בראשית ל"א ל"ח- מ"ג), לבן המעסיק, אינו נוהג בהגינות כלפי יעקב אבינו העובד אצלו. יעקב לעומתו, נוהג ביושר רב, לפנים משורת הדין. יעקב מצדיק את נאמנותו ללבן בעבודתו אצלו בכך ששמר ללא לאות – ביום בחום הכבד, ובלילה בקור העז. אין הכתוב מספר לנו מה היו תנאי העסקה של יעקב אצל לבן, אך בהמשך מובאים דברי יעקב לרחל ולאה "ואביכן התל בי והחלף את משכרתי עשרת מנים" (בראשית ל"א ז'), במה הוא התל בו? המדרש מתאר את הדברים באופן הבא: "אין הוה פועלא בעשרה פולרין, הוה יהיב ליה חמישה פולרין. ואם הות מובילותיה בו' פולרין, הוה יהיב ליה בג' פולרין (עבודה ששווה עשר מטבעות שילם לו בעבורה רק חמש, עבודה ששווה שש מטבעות שילם לו רק שלוש) (מדרש רבה פרשה ע' י"ד). לבן אינו עומד בנורמות ומשלם תמיד מחצית מן המקובל, וגם את השכר הזה החליף "עשרת מנים", רש"י ביאר חשבון זה באופן הבא "מנים, לשון כלל החשבון, והן עשיריות, למדנו שהחליף תנאו מאה פעמים" (שם ל"א ז'), כלומר, במהלך שנות עבודתו נפרצים הסכמי השכר מאה פעמים, בערך כל חודשיים ומחצה הסכם העסקה מחודש, אי אפשר היה להגיע עם לבן להסכם על סדרי העבודה ותנאיה, וכשאין הסכם עבודה ברור, וכשהמעביד חוזר בו בכל פעם מהסיכום הקודם, הנפגע העיקרי הוא העובד.

בגישה ניתוחית שמרנית חותך המנתח חתך ניתוחי גדול יחסית על מנת לפתוח את פתח הגישה. טכניקות של פולשנות מינימאלית, מאפשרות גישה אל הרקמות שבתוך הגוף המנותח באמצעות מכשירי ניתוח, המורכבים בקצותיהן של זרועות. אלו מוחדרים לגוף המנותח מבעד למספר חתכים קטנים בדופן גופו של המנותח. טכניקה זו מאפשרת הקטנה של הטראומה הניתוחית לחולה.

רבותינו למדו הלכות שונות בדיני עבודה מתוך דברי יעקב לנשותיו שבהם פרש את משנתו החינוכית והמוסרית בענייני עבודה, "…וכן חייב לעבוד בכל כוחו, שהרי יעקב הצדיק אמר: 'כי בכל כחי עבדתי את אביכן', לפיכך נטל שכר זאת אף בעולם הזה שנאמר: 'ויפרץ האיש מאד מאד'" (רמב"ם הל' שכירות פ' י"ג הל' ז'). על בסיס זה מובא בשולחן ערוך הלכה נוספת: "אין הפועל רשאי לעשות מלאכה בלילה ולהשכיר עצמו ביום….מפני ביטול מלאכתו של בעל הבית, שהרי מחליש כוחו שלא יוכל לעשות מלאכת בעל הבית בכוח…שהרי יעקב הצדיק אמר כי בכל כחי עבדתי את אביכן" (חושן ומשפט סי' של"ז סעי' א '). אף בהלכות שמירה למדנו פרק מיעקב אבינו עד כמה מחויב שומר שכר בשמירתו, "הייתי ביום אכלני חרב וקרח בלילה" מכאן ששומר שכר לא די שישמור שמירה המקובלת אצל בני אדם, אלא עליו לשמור שמירה מעולה ומיוחדת (בבא מציעא צ"ג ע"א – ע"ב). ההקפדה על שלימות העדר בוטאה במילים הבאות "רחליך ועזיך לא שכלו… טרפה לא הבאתי אליך", המושג 'טריפה' המתייחס לבעל חיים שהומת על ידי בעל חיים טורף, או בעל חיים הנוטה למות מחמת מכותיו, ואף על פי שעדיין לא מת, מופיע בהלכה בשני תחומים שונים. תחום אחד, הוא הלכות טריפות בבעלי חיים, שם מובנו בהמה או חיה הנוטים למות מחמת חבלות או מחלות מסיומות. החבלות והמחלות השונות מנויות במשנה "אלו טרפות בבהמה: נקובת הוושט, ופסוקת הגרגרת…זה הכלל: כל שאין כמוה חיה – טרפה" (חולין דף מ"ב ע"א), תוחלת חיים של טריפה בדרך כלל עד שנים עשר חודש (חולין נ"ז ע"ב). לגבי פרק זמן זה של י"ב חודש נחלקו הראשונים מה מקורו. יש דעה שזוהי סברא, שהיות ותלה הכתוב בחיות שנאמר "וזאת החיה אשר תאכלו, חיה אכול, שאינה חיה לא תיכול, מכלל דטרפה לא חיה" (חולין שם), יש לומר שהיא חיה פרק זמן של שנה כך שעוברים עליה כל עונות השנה (יראים סי' ס"ו). לעומתם יש שכתבו שפרק זמן זה נובע מניסיונות מעשיים בהם בדקו חז"ל בעלי חיים שחלו במחלות אלו, ומצאו שלא חיו יותר מי"ב חודש (רמב"ן מס' חולין תחילת פרק ג').

בשל מורכבותה של הפעולה הניתוחית ומספרם הרב של אנשי הצוות ושל פריטי הציוד המעורבים בה, קיים סיכון גבוה של התרחשות טעויות ושגיאות במהלכה, הגורמות לסיבוכים ולמוות בקרב המנותחים. בחלק מבתי החולים הגדולים בעולם הוקמו יחידות העוסקות בצמצום מספר הטעויות בניתוחים ובהתווית תכנית פעולה לשם כך. כך למשל, לקראת סיום כל ניתוח נהוג לערוך מפקד של פריטי הציוד ששימשו במהלכו, על מנת לוודא שאף אחד מהם לא נשכח בתוך גופו של המנותח.

תחום שני בו מופיע המושג טריפה האדם. הגמרא קובעת שההורג את הטריפה פטור (סנהדרין ע"ח ע"א). הרמב"ם הדגיש שפטור זה הינו רק בדיני אדם "ההורג את הטריפה אף על פי שאוכל ושותה ומהלך בשוק הרי זה פטור מדיני אדם…" (רמב"ם הלכות רוצח ושמירת הנפש פ"ב הל' ח'). בתלמוד מוזכר שטריפה הוא אדם שנחתכו סימניו, היינו הוושט או הקנה (סנהדרין שם וביד רמ"ה). אולם יש לבחון האם גם שאר סימני טריפות בבהמה מהווים סימני טריפה באדם. יש שכתבו שכל הטריפות שמנו חכמים בבהמה, הן טריפה גם באדם. (רש"י מכות ז' ע"א ד"ה "אם", הר"י מיגאש שיטמ"ק ב"ק כ"ו ע"ב). מפרשים אחרים כתבו שעקרונית אמנם זהים טריפות אדם וטריפות בבהמה, אך זה רק באברים בהם אין הבדל אנטומי בין אדם לבהמה. אך במקומות בהם יש הבדל אנטומי (כגון בחוזקו של הקרום התחתון של המוח שבאדם הוא קשה וחזק יותר) יתכנו הבדלים בין אדם לבהמה (תוספות חולין מ"ב ע"ב ד"ה "ואמר"). ישנם ראשונים שחילקו באופן עקרוני בין אדם לבהמה, וטענו, שהגדרת טריפה באדם שונה מהגדרת טריפה בבהמה כי לאדם יש "מזל", ולכן יש לו יותר חיות. (ר"ת בתו"ס שם). גם הרמב"ם מתייחס לטריפה באדם וכותב: "…וכל אדם בחזקת שלם הוא וההורגו נהרג עד שיודע בודאי שזה טריפה ויאמרו הרופאים שמכה זו אין לה תעלה באדם ובה ימות אם לא ימיתנו דבר אחר" (רמב"ם הלכות רוצח ושמירת הנפש פ"ב הל' ח'). בהקשר להסבר דעת הרמב"ם קיימת מחלוקת אחרונים. ישנם סבורים שטריפת אדם מוגדרת רק בשילוב שני תנאים שהם א, שיהיה בו אחד מי"ח המומים המטריפים בהמה. ב. שיאמרו הרופאים שאין תרופה למחלתו, ואינו יכול להמשיך לחיות. תנאי שני זה, הוא ייחודי להגדרת טריפה באדם בלבד (אגרות משה ח"ג יו"ד סי' ל"ו, ציץ אליעזר חלק ט"ז סי' ל"ב). לעומתם יש מנסים ללמוד ברמב"ם שדי בתנאי השני להגדרת טריפת אדם. כלומר שכל מחלה קטלנית אשר אין לה תרופה הופכת את האדם לטריפה (הרב הרשלר, הלכה ורפואה, כרך ב' עמ' מ"ט). גישה זו תולה יסודותיה בדעת האחיעזר (חלק יו"ד סי' ט"ז אות ו') (עיין מאמרו של ד"ר יעקב רבינזון, טריפה באדם, אסיא, נ"ו תשרי תשנ"ו, עמ' 30-34).

החלטה על עצם ביצועו של ניתוח והיקפו מערבת לא פעם שיקולים אתיים, במיוחד בכל הנוגע להצדקת הסיכון למוות או לגרימת נכות הכרוך בניתוח מול התועלת המקווה ממנו. ניתוחים מסוימים מהווים טיפול ניסיוני, המצריך את קבלת הסכמת המנותח לביצוע ניסוי רפואי בגופו ובנוסף להסכמה לניתוח עצמו, יש לקבל אישור לניתוח הניסיוני גם מידי ועדת הלסינקי..

הגדרת 'טריפה' משליכה לנושאים רפואיים. ההלכה מבחינה בין 'חיי שעה' ו'חיי עולם', לשון התלמוד "לחיי שעה לא חיישינן" (עבודה זרה כ"ז ע"א), אין כוונתו שחיי שעה אינם חשובים ואנו לא חוששים להם, אלא להפך – אנחנו נותנים משמעות גדולה גם ל'חיי שעה'. בכל מקרה אנחנו בוחנים את האפשרות ונבחר את הדרך העדיפה –  אם ישנה אפשרות לחיי עולם נעדיף זאת, ואם לא נעשה הכול כדי להרוויח 'חיי שעה' (ע"פ רמב"ן שער הסכנה עמ' ל"ח). מה נחשב 'חיי שעה'?  בספר דרכי תשובה מביא את דעת ר' שלמה קלוגר הסובר שהגדרת 'חיי שעה' נלמדת מהלכות טרפות. אם האדם עומד למות מחולי זה בתוך 12 חודשים אזי חייו נחשבים כ'חיי שעה', אך יותר מכך אז ההגדרה היא 'חיי עולם' (דרכי תשובה יו"ד קמ"ד אות ג'). לעומת זאת, הרב קוק סבר שמדובר בהערכה כי האדם ימות בזמן הקרוב "ובעניין גדר 'חיי שעה'. אע"ג שכתבתי, שהרמז מטריפה יש להשיב עליו מכמה אנפי, מכל מקום לעד"נ פשוט שקצבת יום או יומיים…. אינה כי אם אורחא דמילתא, שע"פ רוב חולה שהוא במצב של ודאי מת לא יחיה מהסתם יותר מיום או יומיים…" (משפט כהן קנ"ה ו'). לדעת הרב קוק לא ניתן לתת הגדרות חד משמעיות כלליות האם יש לסכן 'חיי שעה', וכן מה בדיוק מוגדר כ'חיי שעה'. כאשר הרופאים אומרים שאם אדם לא ינותח הוא עתיד למות בקרוב, ולאחר הניתוח יש סיכוי טוב שיחיה חיים ארוכים ורגילים אז יש לנו מצב של 'חיי שעה' ו'חיי עולם'. בכל מקרה משמע שמבחינת אורך הזמן לפי הרב קוק מדובר על זמן פחות מי"ב חודשים. לשאלה זו מספר השלכות הלכתיות הקשורות לאתיקה רפואית. בתשובת השבות יעקב נשאל אודות חולה שהוא מסוכן למות והרופאים אומרים שיש עוד רפואה אחת שאפשר שיתרפא וגם אפשר להיפך אם לא יצליח ימות מיד תוך שעה או שעתיים אם יש לחשוש ל'חיי שעה'? והשיב: "אף דודאי חיישינן לחיי שעה אפילו מי שכבר הוא גוסס ממש…מכל מקום בנידון דידן שאפשר שעל ידי רפואה זו יתרפא לגמרי ודאי לא חיישינן לחיי שעה…ומכל מקום צריך להיות מתון מאוד בדבר לפקח עם רופאין מומחין שבעיר ויעשה על פי רוב דעות הרופאים עם הסכמת החכם שבעיר" (שו"ת שבות יעקב ח"ג סי' ע"ה, מובא בפתחי תשובה יו"ד של"ט סעי' א'). כמסקנה זו פסק האחיעזר, ולדעתו גם אם הסיכוי יחסית קטן שהאדם ירפא ל'חיי עולם', עדיין יש לעבור את הניתוח ובכגון זה ל'חיי שעה' לא חיישינן (יו"ב ח"ב סי' ט"ז אות ו'). הרב משה פיינשטיין בעקבות דברים אלו כותב שלא פשוט לו כדברי האחיעזר אך "עכ"פ לדינא כיוון דהאחיעזר מתיר אף בקרוב יותר למיתה מי יוכל למחות במי שרוצה לסמוך עליו ולעשות הניתוח" (אגרות משה יו"ד ח"ג, ל"ו). מצב נוסף אליו מתייחס הרב פיינשטיין הוא כאשר הניתוח ישאיר את האדם בסכנת המחלה ורק יאריך את חייו בצל הסכנה ולדעתו אין להתיר לעבור ניתוח במקרה זה "דגם לשון האחיעזר שכתב להתיר כשעל ידי הניתוח אם יעלה יפה יחיה שהמשמעות הוא שיחיה ודאי אף שהוא אחיות של אדם חלש…ולא כשאף שיעלה יפה ימשך רק ספק החיות יותר זמן אף איזו שנים"(אגרות משה שם).

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד