גילוי אמת לחולה על מצבו, הינו מרכיב מרכזי ביחסי רופא חולה, אך זו גם שאלה פילוסופית מוסרית שהפכה בשנים האחרונות לדוקטרינה משפטית על חקיקת חוק זכויות החולה. הנוקטים בגישה התועלתנית אשר במהותה הסבת מירב האושר למרב האנשים, ישקלו את התועלת לעומת הנזק אשר יגרם לחולה מאמירה או אי אמירה של האמת או כל האמת. גישה אחרת היא גישת כבוד האדם ושמירת האוטונומיה של החולה. לפי גישה זו יש לשתף את החולה, לומר לו את האמת מלכתחילה מתוך אמונה באדם כיצור רציונאלי, שעליו לקבל את מירב האינפורמציה על מנת להחליט מה הטוב ביותר עבורו.

בתחילת פרשת השבוע אנו קוראים אודות הביקור המופלא של שלושת המלאכים באוהלו של אברהם. בביקור זה בין היתר בישרו את אברהם ושרה כי עתיד להיוולד להם בן – "ויאמר שוב אשוב אליך כעת חיה והנה בן לשרה אשתך…" (בראשית י"ח י'). לבשורה זו מצורפת הערה אובייקטיבית "ואברהם ושרה זקנים…חדל להיות לשרה ארח כנשים" (שם י"א). לשמע בשורה זו  שרה צוחקת, "ותצחק שרה בקרבה… אחרי בלתי הייתה לי עדנה ואדני ז'קן" (שם י"ב) הקב"ה נוזף בשרה על תגובתה באמרו: "למה זה צחקה שרה…האף אמנם אלד ואני זקנתי. היפלא מד' דבר…"? (שם י"ח י"ג-י"ד). שרה מתכחשת לכאורה לעובדות, "ותכחש שרה לאמר לא צחקתי כי יראה…"(שם ט"ו). על השינוי בדבריה של שרה שאמרה "ואדוני זקן", וד' דווח לאברהם שהיא אמרה "ואני זקנתי" הסביר רש"י "שינה הכתוב מפני השלום, שהרי היא אמרה ואדני זקן"(רש"י שם י"ג) – קרי, רצה הקב"ה למנוע עלבון כבודו של אברהם מפני אשתו, שאמרה שבעלה זקן מכדי להביא ילדים לעולם, ולכן, הוא שינה את דבריה כאשר העבירם לבעלה ששרה לא האמינה בגלל מצבה "ואני זקנתי". דברי רש"י אלו מקורם בדרשת חז"ל "תנא דבי ר' ישמעאל, גדול השלום שאפילו הקב"ה שינה בו…" (בבא מציעא פ"ז ע"א). והדברים קשים וכי הקב"ה יוציא דבר שקר מפיו? לדעת הרמב"ן הקב"ה לא שינה באומרו "ואני זקנתי", שהרי  שרה אמרה "אחרי בלתי היתה לי עדנה". אך מפני השלום לא אמר הקב"ה 'ואני ואדוני זקנים', ואמר רק את המיוחס לשרה "ואני זקנתי". גם הנצי"ב בפירושו התקשה כיצד יתכן שאלוקים יוציא דבר שקר מפיו? "…שאי אפשר שיצא דבר שקר מפיו יתברך חלילה וכו'? והנראה דהקב"ה אמר שאמרה בלשון תימה וכי אני אלד בעת זקנתי? הלא שבתי להיות ילדה, ואם כן האיך אלד מאברהם שהוא כעת זקן, אבל אברהם לא הבין הכי מפני השלום" (העמק דבר בראשית י"ח י"ג), כלומר, הקב"ה לא הוציא דבר שקר, הדברים שהושמו בפי שרה נאמרו בתמיהה, "ואני זקנתי"? והלא שבתי לנעורי, לדברי חז"ל באותו יום חזר לשרה אורח כנשים, ואם כן היאך אלד מאברהם שהוא כעת זקן!? אבל אברהם לא הבין שבלשון תמיהה נאמרו הדברים, וזאת הכוונה ששינה מפני השלום, אברהם לא הבין את כוונתה האמיתית וזהו השינוי.

כיום מקובלים שלושה סוגים אפשריים של היחסים בין רופא לחולה. מודל אחד הוא המודל הפטרנליסטי המעמיד את הרופא בתפקיד המחליט ואת החולה בתפקיד פסיבי. בקצה השני של רצף היחסים בין רופא לחולה נמצא המודל ה"אינפורמטיבי". על פיו חובת הרופא היא למתן מידע בלבד. לאחר קבלת המידע יחליט החולה על הבירור או הטיפול. בין שני הקצוות נמצאים מודלים "דילברטיביים" המחייבים דרגות שונות של החלטה משותפת. במודלים אלו תפקיד הרופא אינו מצטמצם רק במתן מידע, אלא גם בסיוע לחולה להחליט באמצעות הבהרת אלטרנטיביות טיפוליות ובירור העדפותיו.

במספר מקומות נוספים בספר בראשית אבות האומה שינו מפני השלום, בעת שירד אברהם עם אשתו שרה למצרים מבקש אברהם משרה לשקר ולהסוות את העובדה שהם נשואים כדי להציל את עצמו "אמרי נא אחתי את, למען ייטב לי בעבורך, וחיתה נפשי בגללך" (בראשית י"ב י"ג). במקרה זה אם ישנה ביקורת אין היא אלא על כך שסיכן אברהם את שרה והיה לו לבטוח בד' שאם הורה לו לרדת מצרים לבטח יושיעו מן המצרים (רמבן בראשית י"ב י'). קל להכריע כשהאמת עומדת אל מול פיקוח נפש, ובודאי שערך החיים יגבר על ערך האמת., "ואם היה דבר של סכנה אין כל דבר העומד בפני פיקוח נפש" (תוספתא שבת ט' הלכ' כ"ב). מקור אחר ממנו למדו חז"ל כי מותר ולעיתים אף מצווה, לשנות מן האמת נלמד מדברי אחי יוסף אליו לאחר מות יעקב אביהם, כשחששו האחים שמא ירצה יוסף לנקום בהם על שמכרוהו לישמעאלים. לכן, אף על פי שיעקב לא אמר להם דבר, למען השלום ומניעת סכסוך משפחתי, שינו מן האמת ואמרו ליוסף: "אביך צוה לפני מותו…כה תאמרו ליוסף אנא שא נא פשע אחיך וחטאתם כי רעה גמלוך, ועתה שא נא לפשע עבדי אלקי אביך" (בראשית נ' ט"ז-י"ז). על כך דרשו חז"ל "אביך ציווה – יעקב לא ציווה להם אלא הם שינו מפני דרכי שלום" (יבמוות ס"ה ע"ב). אמנם, אפשר שיעקב אכן ציווה את יוסף לסלוח לאחיו על מעשיהם, והמקרא בוחר לספר לנו רק בדרך אגב, כשהציווי מובלע בדברי אחי יוסף. אבל חז"ל כאמור סבורים כי ציווי זה לא היה ולא נברא, בתלמוד מובאת דעה קיצונית יותרו לפיה שינוי דברים מפני השלום אינו בגדר רשות בלבד אלא בגדר מצווה. "ר' נתן אומר מצווה שנאמר ויאמר שמואל איך אלך ושמע שאול והרגי" (יבמות שם) מקורה של דעה זו מסתמך על מעשה משיחת דוד למלך. הנביא שמואל נצטווה להמליכו בבית לחם אך חשש שמא שאול יהרגהו, לפיכך, ציווהו ד' לקחת עגלת בקר ולציין שהגיע למקום לשם זבח על אף שמגמתו היא משיחת דוד למלך (ע"פ שמואל א' ט"ז ב'), במקרה זה תשובת הקב"ה מלמדת כי הזהירות בזה משובחת, ואין הדבר בגדר חיסרון במידת הביטחון, שהרי שמואל נכנס למקום הסכנה.

היפוקרטס בשבועתו הטיף "להסתיר את מירב המידע מהמטופל" ו"לא לגלות מאומה על עתידו המשוער או מצבו הנוכחי". ב-1871 כלל הרופא האמריקאי הולמס בנאומו למסיימי בית הספר לרפואה בארצות הברית את הפיסקה הבאה "לחולה שלכם אין יותר זכויות על האמת כפי שאתם יודעים אותה, מאשר על התרופות בתיק הרופא שלכם. עליו לקבל מידע רק במידה שזה טוב עבורו. גישתם  של היפוקרטס והולמס הייתה מקובלת גם בשנות החמישים של המאה העשרים, באותם הזמנים הטענה, כי יש למסור מידע לחולה על מחלתו או לשתף אותו בהתלבטויות בדבר הטיפול בו, הייתה נחשבת לחריגה.

אמת – מבטאת שלמות בלתי מתחלקת, ואינה סובלת פשרה. הביטויים הנקשרים בה הם: חיפוש, מציאה, כלומר חיפוש אחר דבר קיים. השלום – שרשו ש.ל.מ, שלמות, הנוצרת מהרמוניה בין פרטים, הרמוניה זו מושגת מרמות שונות של פשרה. הביטויים הקשורים לשלום הם: עושה, נותן, משכין, דורש, כלומר נדרשת פעילות חיצונית של עשייה, על מנת להגיע לשלום. לפיכך דברי רשב"ג בפרקי אבות לפיו העולם עומד על שלושה יסודות, הדין, האמת, והשלום (פ"א משנה י"ח) אינם סתירה פנימית, הדין, יכול לברר את האמת בין שני טענות, והפשרה, השכנת השלום, יכולה לברר בין שני טענות, בדרך זו יתבאר מאמר חז"ל "כשם שהדין בשלושה, כך ביצוע (פשרה) בשלושה" (סנהדרין ו' ע"ב) בשני המקרים יש לכנס מושב בית דין. הרמב"ם פסק שמותר לשנות מפני השלום אך אינו מציין כי זו מצווה (הל' גזילה ואבידה פר' י"ד הל' יג"). לעומת זאת, מדברי הרי"ף והרא"ש עולה כי לדעתם מצווה לשנות מפני השלום. התלמוד מספר מעשה על אשתו של רב שהייתה מצערתו  "…כי אמר לה 'עבידי לי טלופחי' ( ביקש שתבשל לו עדשים) עבדא ליה חימצי… (עשתה לו קטניות) ולהפך. כשגדל בנו חייא, היה הופך לאמו את דברי אביו, אמר האב לבן השתפרה אמך. אמר לו אני הופך לה את הדברים. …אמר ליה, היינו דקא אמרי אינשי דנפיק מינך טעמא מלפך (זהו שאומרים אנשים, פעמים שהבן מחכים את אביו), את לא תעביד הכי שנאמר 'למדו לשונם דבר שקר העוה" (אני היה לי לעשות כך, אתה אל תעשה כך, שלא תרגיל לשונך לשקר)(יבמות ס"ג ע"א). חלק מהפרשנים תהו מדוע אסר רב על חייא לשנות בדיבורו, למרות שמותר לשנות מפני השלום? תשובה אחת לשאלה זו מובאת במהרש"א, שקר תמידי, כמו זה של חייא לאמו מרגיל את האדם לחיי תרמית והונאה, שקר מזדמן שנועד להגן על רגשותיו של הזולת – לא ישפיע בצורה דומה, לכן מותר לשנות באופן חד פעמי מפני השלום, אך תבנית מתמשכת של חיי שקר  היא פסולה אפילו למטרה נעלה (מהרש"א חידושי אגדות שם).

עד שנות השישים התנהלה העשייה הקלינית במסגרת האינטימית של רופא-חולה וההחלטות הקליניות היו בידי הרופא שהתחשב בשני עקרונות אתיים בלבד: א. לא להזיק ב. להטיב. לקראת שנות ה-70 חלו שינויים, לשני העקרונות האתיים נוספו העקרונות של "כיבוד האוטונומיה של החולה", ו"חלוקה הוגנת של משאבים". ב1996 נוסף חוק זכויות החולה, חוק זה מחייב בין היתר לקבל "הסכמה מדעת" של החולה לכל טיפול הניתן לו. זו יכולה להינתן רק אחרי שנפרסו בפני החולה כל העובדות הרפואיות הנוגעות למצב בריאותו וכל האפשרויות הטיפוליות העומדות בפניו. הגישה בשנים האחרונות היא שהחולים אמורים להיות שותפים פעילים ובכירים בניהול תהליך הריפוי שלהם.

מספר מקורות מהתנ"ך ומההלכה מהווים יסוד לדיון הפוסקים בשאלה האם לומר לחולה את האמת על מצבו או להעלימה ממנו. בספר מלכים מובא מעשה בבן הדד מלך ארם שחלה ושלח את בנו חזאל לאלישע לשאול האם יחיה מחולי זה? "ויאמר אליו אלישע, לך אמור לא (כתיב:לא, וקרי, לו) חיה תחיה, והראני ד' כי מות תמות" 0מלכים ב' פר' ח' פס' י'), בהבדל שבין הקרי לכתיב מתגלמת למעשה השאלה מה אומרים לחולה, לפי הכתיב אומרים לחולה את האמת כפי שהיא (לא חיה תחיה), ואילו לפי הקרי יש לשקר לחולה ולומר "חיה תחיה" אף ש"הראני ד' כי מות תמות". לפי גישת הכתיב אין להסתיר מן החולה את האמת המרה. אלא שיש להקשות ממה ששמו חז"ל בפי חזקיה כשבא אליו ישעיה הנביא ואמר לו "צו לביתך כי מת אתה ולא תחיה" (מלכים ב' פר' כ' פס' א') ואמרו חז"ל "…אמר לו חזקיה לישעיה: ישעיה, בנוהג שבעולם, אדם שהולך לבקר את החולה, אומר לו: מן השמיים ירחמו עליך, והרופא הולך אצלו ואומר לו מילתא פלוני אכול, ופלוני לא תאכל…ואפילו שיראה אותו נוטה למות, אינו אומר לו צו לביתך, שלא יחלש דעתו" (קהלת רבה, ה' ד'), הרי שבמפורש סוברים חז"ל שאף כשהחולה נטוי למות אין לומר לו "צו לביתך"? ונראה לכאורה ששתי שיטות בעניין זה, האחת לפי בעל המסורה במלכים ב' ח', ולפיה אומרים לחולה את האמת, ורעותה לפי בעלי המדרש בקהלת רבה שמסתירים אותה ממנו (עיין במאמרו של הרב יגאל שפרן, אסיא מ"ב מ"ג, ניסן תשמ"ז, עמ' 16-23). בין הפוסקים שדנו בשאלת גילוי מידע לחולה ישנן מספר דעות. יש הסבורים, שאין לגלות כלל לחולה אנוש את מצבו, שלא להעכיר את רוחו ותכבד רפואתו (אגרות משה, חחו"מ ח"ב סי' ע"ג אות ב', וראה מאמרו של הרב י. שפרן, אסיא לעיל, שלדעתו מדבר הגר"מ פינשטיין, רק במצב שהרופא אומר את האמת המרה וחדל לטפל בחולה, אבל אם ממשיכים לטפל בו כראוי, שמא לא בכך דבר הגר"מ פינשטיין, שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תת"ע). יש מי שכתב שבדרך כלל עדיפה השתיקה והעלמת האמת, אלא אם אנו יודעים בוודאות שהדבר לא יזיק לחולה (הרב יצחק זילברשטיין, עמק הלכה – אסיא, תשמ"ו , עמ' 163). ולעומתם יש מי שכתב, שאם החולה הסופני מבקש מהרופא שיאמר לו האמת כדי שלא תיטרף דעתו, יגיד לו האמת, אבל יש לכלכל הדברים ולהגיד רק מה שצריך לדעת, ולא לשבור את לבו (הרב גדליה אהרן רבינוביץ, הלכה ורפואה, ג' תשמ"ג עמ' ק"ב-ק"ה). יש מי שהבדיל בין סוגי חולים – אלו שיש להם סיכוי לרפא את מחלתם, וההערכה היא שגילוי האמת יסייע להם להתמודד טוב יותר עם מצבם, ולשתף פעולה בדרכי הריפוי, יש לגלות להם האמת, ויש לגלות קודם לבני משפחת החולה הקרובים, ואחר כך, עמם ובידיעתם, לגלות לחולה את מצבו, תוך עידוד והפחת תקווה. אך אם האבחנה נעשתה מאוחר כשהמחלה בשלב מתקדם, אזי נראה שברוב המקרים, אין לגלות לחולה את טיב מחלתו, אך כמובן צריכים להודיע לבני משפחתו הקרובים אליו. (נשמת אברהם חיו"ד סי' של"ח, סעי' א' ס"ק ד', עמ" תמ"ז-תמ"ח).