פרשת וישלח – מי אחרון בתור

י״א בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 20, 2018) | חומש בראשית, עלון בית החולים, וישלח

מקדמת דנא התעוררו ונידונו השאלות הנוגעות לקביעת עדיפות או קדימות בטיפול רפואי, הצורך בהפעלת שיקולי קדימות או עדיפות מתעורר כאשר שני מצבים או יותר באים יחדיו, ואי אפשר לספק את כל צרכיהם של כל הגורמים הנזקקים לפתרון הבעיה. במקרים אלו יש לבחור להקדים או להעדיף אחד מהם, תוך כדי גרימת נזק לאחרים. דוגמאות מהעבר לבעיות הדורשות העדפת חולים היו: כמות מים שאיננה מספקת לכל הנזקקים, תרופה שאינה מספקת לכל החולים. מה דעת ההלכה שהרבתה לעסוק בשאלות מעין אלו ופרשת השבוע זו היא דוגמא בולטת לכך?

פרשתנו מספרת על המפגש בין האחים, יעקב ועשו, לאחר תקופה ארוכה שבה שהה יעקב בחרן  בביתו של לבן, לגלות זו יצא יעקב לאחר שנודע לו מהי כוונתו של עשו "ויאמר עשו בלבו יקרבו ימי אבל אבי ואהרגה את יעקב אחי" (בראשית כ"ז מ"א). לקראת המפגש נודע ליעקב שעשו בא לקראתו עם ארבע מאות איש "…באנו אל אחיך אל עשו וגם הלך לקראתך וארבע מאות איש עמו"(שם ל"ב ז'), יעקב פחד מאוד ונקט אמצעים הגנתיים "…התקין עצמו לשלשה דברים, לדורון, לתפילה, ולמלחמה, לדורון, "ותעבור המנחה על פניו", לתפילה, "אלקי אבי אברהם", למלחמה, "והיה המחנה הנשאר לפליטה"(רש"י על ל"ט ב'). הערכות למלחמה מביאה את יעקב לחצות את המחנה לשניים "וירא יעקב מאד ויצר לו ויחץ את העם אשר אתו…לשני מחנות, ויאמר אם יבוא עשו אל המחנה האחת והכהו והיה המחנה הנשאר  לפליטה"(שם ח' וט') והנה מגיע הרגע הגורלי, המפגש, המחזה הנגלה לנגד עיני יעקב הופך את דברי השליחים מדברים בעלמא, למציאות מוחשית ומאיימת "וישא יעקב עיניו וירא והנה עשו בא ועמו ארבע מאות איש…"(שם ל"ג א'). התגובה הראשונה "…ויחץ את הילדים על לאה ועל רחל ועל שתי השפחות, וישם את השפחות ואת ילדיהן ראשנה ואת לאה וילדיה אחרנים ואת יוסף ואת רחל אחרנים" (שם ל"ג ב'), העובדה שכפלה התורה את המילה "אחרנים" אחר שזו כבר נזכרה ביחס ללאה וילדיה, הביא את חז"ל לדרוש את הדרשה הבאה "אחרון אחרון חביב לו" (מדרש רבה ע"ח ח', וברש"י שם). יעקב עצמו מתייצב בראש המחנה "והוא עבר לפניהם וישתחו ארצה שבע פעמים עד גשתו עד אחיו" (שם ל"ג ג'), ובחז"ל הוסיפו ואמרו "אמר אם יבא אותו רשע להלחם, ילחם בי תחילה" (מדרש רבה שם ומובא ג"כ ברש"י) סדר זה שסידר יעקב לפיו בחר להניח אחרונים את אלו שאהבתו אליהם גדולה יותר מתמיה, האם נהג יעקב כשורה בכך שהעמיד חלק מבני משפחתו קרוב יותר לעשו וגיבוריו? האם כך יש לנהוג על פי התורה בעת שמתעוררת סכנה ועלולים חלק להיפגע? האם מותר להקריב חלק כדי להציל אחרים?

ברפואה יש לעיתים צורך להעדיף, או להקדים את סיפוק האחד לפני צרכי האחר, כאשר אין אפשרות מבחינת הזמן, כוח האדם, הציוד, או המקום לספק את כל צרכיהם של כל החולים הנזקקים. מרבית האתיקאים סבורים, שהשיקולים הלגיטימיים לקביעת קדימויות הם הנתונים הרפואיים, היינו מידת ההסתברות של הצלחת הטיפול מבחינת הישרדות החולים ויכולת התפקוד שלהם, והמצב הבסיסי של החולים. הבחירה בין חולים בעלי נתונים רפואיים זהים תיעשה על בסיס של קדימות בזמן, היינו מי שבא ראשון יקבל את הטיפול ראשון.

מעשהו של יעקב עומד לכאורה בסתירה לעיקרון הלכתי, ההלכה אוסרת על מסירת אדם כדי להציל את חברו, בין אם מדובר בהצלת יחיד, ובין אם המדובר בהצלת רבים "סיעה של בני אדם שאמרו להם הגויים תנו לנו אחד מכם ונהרגהו, ואם לאו הרי אנו הורגים את כולכם, ייהרגו כולם, ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל" (תוספתא תרומות ז' כ"ג) החידוש בתוספתא שכך הדין גם ביחס למסירת יחיד בכדי להציל את הרבים, לא רק נפש אין דוחים מפני נפש, אלא נפש לא נדחית גם מפני נפשות הרבה. ואם כך רק מתעצמת הקושיה כיצד פעל יעקב בניגוד להלכה? יש שפירשו שמהלך זה של יעקב היה חלק מתהליך הפיוס, יעקב חש שעשו יתרצה ויתפייס עמו, לא לחינם יעקב כורע ומשתחווה שבע פעמים במפגשו עם עשו, מיקומם ראשונים של בני השפחות נובע מאותו מניע, לבני השפחות קל יותר להשתחוות מאשר לבני האמהות "…הוא הקדים את השפחות שכניעתן יתרה, ובאחרונה את רחל ויוסף שכניעתן מועטת" (רש"ר הירש שם ל"ג ו'-ז'). הרב אליעזר וולדינברג ביאר כי צעדיו של יעקב נקבעו לאחר שבמאבקו של יעקב עם המלאך, שרו של עשו, גברה ידו של יעקב "כי שרית עם אלוקים ועם אנשים ותוכל" (שם ל"ב כ"ט), כעת, לאחר הניצחון המהותי, עם שורש כוחו של עשיו, רשאי היה יעקב לתת מקום לחיבתו היתרה מבלי לסכן בכך איש, וראיה הביא הרב וולדינברג מאופן העברת ילדיו את הנחל שזו הייתה עוד לפני המאבק עם המלאך "…ויקח את שתי נשיו ואת שתי שפחותיו ואת אחד עשר ילדיו ויעבר את מעבר יבק"(שם כ"ג), כלומר, לקחם כולם יחד ולא העדיף חלק אחד והעבירו תחילה שכשהסכנה אורבת והחשש מפני גאות המים קיים, לוקחים את כולם יחד, שהרי 'אין דוחין נפש מפני נפש', אך כעת הבין שהחשש מפני מלחמה עם עשיו קלוש ורחוק, יכול היה לתת מקום לחיבתו הלגיטימית "…ורק לאחר מיכן כשכבר לא עמדה לפניו הבעיה של הצלה ממש, לא מהריגת הילדים, ולא מלטמאות הנשים, והיה לו בזה רק חשש רחוק דרחוק, אז הכריע יעקב דאפשר לנהוג בדיני קדימה, ואחרון אחרון" (שו"ת ציץ אליעזר חל' י"ח סי' ס"ט).

בימינו לא רק שלא פחתו השאלות הנוגעות לקדימות בטיפול רפואי אלא הן אף גברו והוחמרו. אמנם כיום כמעט שאין בעיות מהסוגים שנידונו בעבר, ונדיר להיתקל במקרים שאין די תרופות או מכשור שגרתי לטיפול בכל החולים הזקוקים לכך. אכן הבעיות כיום הן בעיקר מחסור במיטות ובכוח אדם ביחידות לטיפול נמרץ, מחסור בכוח אדם מיומן לטיפול בחולים קשים, מחסור באיברים לאלו הזקוקים להשתלה, ומחסור בציוד, מקום, וכוח אדם לביצוע ניתוחים שונים.

מצינו בהלכה מספר נושאים לקביעת קדימות של בני אדם, למשל קדימויות לעניין פדיון שבויים, "פדיון שבויים קודם לפרנסת עניים ולכסותן, ואין מצוה גדולה כפדיון שבויים. הילכך לכל דבר מצוה שגבו מעות בשבילו, יכולים לשנותן לפדיון שבויים…" (שו"ע יו"ד הל' צדקה סי' רנ"ב סעי' א'). "פודים האשה קודם האיש…" (שם סעי' ח'). לעניין קדימויות לדין של בעלי דינים אצל הדיין "צריך הדיין שיקדים לדון הדין שבא לפניו תחלה, אבל צריך להקדים דין של תלמיד חכם אפילו בא לבסוף…" (שו"ע חו"מ סי' ט"ו סעי' א'). קביעת הקדימות להצלת חיי אדם נידונה במקורות ראשוניים אחדים. המדובר במצבים שניתן להציל רק אדם אחד, ללא כל אפשרות להציל את כל הזקוקים להצלה, והצלת היחיד באה על חשבון אחר או אחרים. על פי המשנה קנה המידה להעדפת ההצלה הוא על פי המעמד החברתי-דתי, ריבוי חובת המצוות, הייחוס הטבעי כגון כהן קודם ללוי, והמעלה הרוחנית "ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ" (משנה הוריות דף י"ג ע"א). יש מי שכתבו, שהמדובר כאן דווקא בקדימות לפרנסה, לצדקה ולמזון, ולא במקרים של פיקוח נפש ממש (המאירי שם, ועיין שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' א' אות ה'). רוב הפוסקים התייחסו לקדימויות אלו כשפשטות הדברים, שהמדובר במשנה זו גם כאשר השאלה הנידונה נוגעת לפיקוח נפש, דהיינו אם שני אנשים בסכנה, כגון שעומדים לטבוע, וניתן להציל אחד מהם, יש להציל לפי סדר הקדימויות המפורט במשנה (בית יוסף סי' רנ"א, ש"ך שם סק"א, רמ"א שם סי' רנ"ב סעי' ח'), כלומר, מעיקר הדין יש לתת את אמצעי ההצלה על פי רשימת הקדימויות שבמשנה, רק אם הסיכויים של כולם שווים (שו"ת אגרות משה חו"מ ח"ב סי' ע"ה אות ב', שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פ"ב אות ב'). חשוב לציין כי דין הקדימות שבמשנה הוא דווקא כשבאו בבת אחת, אבל אם באו בזה אחר זה המנהג הנפוץ הוא לטפל במי שבא קודם לפי התור, וכל הקודם זכה (שו"ת שבט הלוי ח"י סי' קס"ז).

אחת הבעיות החמורות ביותר ברפואה המודרנית נוגעת לשיקולי קדימויות בקבלת חולים ליחידות לטיפול נמרץ, ובשחרור חולים מיחידות אלו. שירות ייחודי ומיוחד זה התפתח בשנות ה-60 של המאה ה-20 בעקבות מגיפת מחלת שיתוק ילדים (פוליו). מספר תכונות חייבות להתקיים בכל יחידה לטיפול נמרץ, צוות רפואי וסיעודי עם מומחיות בטיפול נמרץ, יחס גבוה בין אחיות ורופאים למספר החולים, יכולת ניטור רציפה, שימוש במכשור ותרופות מיוחדים. לאור הדרישות המיוחדות קיים מחסור תמידי במיטות ביחידות אלו, לפיכך יש צורך בהחלטות של קדימויות בקבלת חולים ליחידות אלו.

ככלל שני בני אדם או יותר הזקוקים לטיפול מציל חיים, והגיעו בבת אחת, וניתן לטפל רק באחד מהם, ואמצעי ההצלה שייכים לשלישי או לציבור, קבעו הפוסקים סדר קדימויות בהתאם לנתונים של החולים הוא הפצועים כדלקמן: מצב רפואי, אם יש שם אחד שסיכוייו הרפואיים להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים הוא קודם לאלו, ואין הולכים לפי סדר הקדימויות שבמשנה (שו"ת אגרות משה חו"מ ח"ב סי' ע"ג אות ב', שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פ"ב אות ב'), לפיכך 'חיי עולם' ו'חיי שעה' –  'חיי עולם' קודם, כמו כן יש עדיפות למי שזקוק יותר לטיפול מציל חיים, לפיכך וודאי מסוכן וספק מסוכן- הוודאי דוחה את הספק (שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' כ"ח אות ג'). על כן ביחידה לטיפול נמרץ מותר לקבל החלטה עקרונית שלא לחבר למכונת הנשמה חולה שיש לו סיכויים רק ל'חיי שעה', כיוון שיש סבירות גבוהה שיגיעו חולים שיש להם סיכוי ל'חיי עולם', ואם יחובר חולה הצפוי לחיי שעה למכונת הנשמה, אזי  לא יהיה לו מקום ביחידה לטיפול נמרץ, והלוא הם קודמים לחולה שיש לו רק סיכוי ל'חיי שעה', וכיוון שיש שכיחות גדולה של חולים מסוכנים שנזקקים לטיפול נמרץ נחשב כאילו יש לפנינו חולים כאלו (שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' ע"ב אות כ', וכן שם סי' י' אות י"ד). יתר על כן, יש מי שכתב, שבבית חולים ציבורי, אם עשה הרופא שלא כדין, שהכניס ליחידה לטיפול נמרץ חולה שיש לו רק 'חיי שעה', כשיש לפניו חולה שיש סיכוי להצילו ל'חיי עולם', אין להחלטתו של הרופא שום תוקף, ומותר להוציא את החולה ב'חיי שעה', כדי לתת את המיטה לחולה שיש לו סיכוי ל'חיי עולם'. ומכל מקום צריך לדאוג לטיפול מתאים לחולה שהוציאו מהיחידה לטיפול נמרץ. אכן, אם יש חשש שהוצאת החולה מהיחידה תביא אותו לטירוף דעת, שיבין שהוא במצב חסר תקווה- אסור להוציאו (הרב יצחק זילברשטיין שיעורי תורה לרופאים, ח"ג סי' קס"ד עמ' 102).

בברכת שבת שלום  – הרב אברהם רזניקוב

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד