פרשת יתרו – הסכמה מדעת

י״ב בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 21, 2018) | חומש שמות, עלון בית החולים, יתרו

הסכמה מדעת היא זכותו של המטופל לקבל החלטות, בצורה חופשית, באשר לטיפול הרפואי שיקבל, זאת לאחר שקיבל מידע רפואי רלוונטי לצורך קבלת החלטות אלה. אפשר שהחלטת המטופל תהיה להסכים, או לסרב, לקבלת הטיפול הרפואי. הסכמה מדעת מטילה גם חובה על המטפל שלא להתחיל בטיפול בטרם קיבל את הסכמת המטופל, זאת לאחר שנתן למטופל מידע רלוונטי באשר לטיפול וכן הזדמנות להבין את המידע הרפואי ולהביע את רצונו באשר לקבלת הטיפול. בישראל, הפרה של הסכמה מדעת מזכה בפיצוי על פגיעה באוטונומיה.

בפרשתנו מתואר מעמד הר סיני ומתן עשרת הדברות. מתן תורה הוא האירוע המרכזי בכינונו של עם ישראל. התורה מזהירה שלא נשכח מעמד זה, "רק השמר לך ושמר נפשך מאד פן תשכח את הדברים אשר ראו עיניך ופן יסורו מלבבך…והודעתם לבניך ולבני בניך יום אשר עמדת לפני ד' אלוקיך בחרב…" (דברים פר' ד' פס' ט'- י'). הרמב"ן על אתר כותב: "חזר ואמר רק אני מזהירך מאד להשמר ולשמור עצמך מאד מאד לזכור מאין באו אליך המצוות, שלא תשכח מעמד הר סיני מכל הדברים אשר ראו עיניך הקולות והלפידים…ודבריו אשר שמעת מתוך האש, ותודיע את כל הדברים אשר ראו עיניך במעמד הנכבד ההוא לבניך ולבני בניך עד עולם…" (רמב"ן שם) וכן בהשגות על ספר המצוות לרמב"ם מצווה ב' כתב שזוהי מצוות לא תעשה – אסור לשכוח את מעמד הר סיני. על הצפוי במדבר סיני, אפשר לקרוא כבר בתחילת ספר שמות. כאשר משה רבינו רועה את צאן יתרו במדבר במעמד הסנה הקב"ה אומר לו "בהוציאך את העם ממצרים תעבדון את האלוקים על ההר הזה" (שמות ד' י"ב) הרמב"ם בתארו את מעמד הר סיני כותב את הדברים הבאים: "משה רבנו – לא האמינו בו ישראל מפני האותות שעשה, שהמאמין על פי האותות, יש בלבו דופי,  שאפשר שייעשה האות בלט וכישוף…ובמה האמינו בו, במעמד הר סיני, שעינינו ראו ולא זר, ואזנינו שמעו, ולא אחר, האש והקולות והלפידים. והוא ניגש אל הערפל, והקול מדבר אליו: ואנו שומעים, משה, לך אמור להם כך וכך. וכן הוא אומר "פנים בפנים דיבר ד' עמכם" (דברים ה' ד')…ומנין שמעמד הר סיני לבדו היא הראייה לנבואותו, שהיא אמת שאין בה דופי, שנאמר "הנה אנכי בא אליך בעב הענן, בעבור ישמע העם בדברי עמך וגם בך יאמינו לעולם" (שמות פר' י"ט פס' ט') (רמב"ם הל' יסודי התורה פר' ח' הל' א'-ג').. ר' יהודה הלוי בספרו הכוזרי מתאר את המעמד באופן מוחשי על יסוד הפסוק מספר דברים "פנים בפנים דבר ד' עמכם בהר מתוך האש…" (דברים ה' ד'), על כך אומר בעל ספר הכוזרי, שבמעמד הר סיני הגיעו ישראל למדרגת הנבואה עד כדי שמיעת דבר ד' פנים בפנים (כוזרי מאמר ראשון פסקה פ"ז). ובהמשך הוסיף ר' יהודה הלוי את דברי מלך כוזר המסכם את אשר שמעו אוזניו מהחכם היהודי על כך שמעמד הר סיני היא תודעה היסטורית של העם בכללו שנכח במעמד הזה, במילים הבאות "אמר הכוזרי: פרוט כזה מרחיק מן הלב את הספק הרע, פן יש בזה כזה או קנוניה…על אחת כמה וכמה לא יתכן כי יסכימו עליו המונים רבים…" (שם פסקה מ"ח).

מושג ההסכמה מדעת הוא מושג חדש יחסית בעולם הרפואה השינוי החל מקוד נירנברג משנת 1949, בתחום המחקר הרפואי, ולפי פסיקות של בתי משפט אמריקאיים משנות החמישים של המאה ה-20 בתחום הרפואה הקלינית. עד למחצית המאה העשרים התאפיינו יחסי רופא – מטופל ביחס פטרנליסטי שבו הרופא ריכז בידיו את סמכויות ההחלטה באשר לטיפול הרפואי, זאת מתוך הנחה כי הרופא יודע את שטוב עבור חוליו. ההסכמה מדעת מבוססת על שני ערכים, מחד, מיטב האינטרסים של המטופל או רווחת הפרט של המטופל ומאידך, ערך האוטונומיה.

יסודות לו חיזק הרמב"ם בדבריו באגרת תימן וכך כתב: לפיכך, אחינו כל ישראל הנפוצים בכל הארץ… זכרו מעמד הר סיני שציוונו הקב"ה לזכרו תמיד, וגם הזהירנו מלשכחו אותו, וציוונו ללמד אותו לבנינו כדי שידגלו על תלמודו…וראוי לכם, אחינו,  שתגדלו בניכם על המעמד ההוא הגדול…שהוא עמוד שהאמונה סובבת עליו…ודעו אחינו…שהדבר הגדול הזה שנראה במציאות, שהעיד עליו מבחר כל העדים…והוא שתשמע אומה אחת בכללה דבור הקב"ה ושתראה כבודו עין בעין…שזהו הנגלה עליהם בעניין זה, כדי שתעמדו בכל ניסיון שיפגע באחרית הימים, שלא יזוז לבבכם ולא תחטאו…" (רמב"ם אגרת תימן). כדי לזכור מעמד הר סיני הנהיגו לומר בכל יום עשרת הדברות, "…וטוב לומר פרשת העקידה ופרשת המן ועשרת הדברות ופרשת הקרבנות" (טור או"ח סי' אי' ובשו"ע שם סעי' ה') ועל אף שנמנעו מלאמרם בציבור מפני תרעומת המינים שטענו שאין תורה אלא זו, כלומר שעשרת הדברות עיקר ושאר התורה לא (ב"י שם). התורה בנוסף על התיאור 'פנים בפנים דבר ד' עמכם' כתבה: "…את הדברים האלה דבר ד' אל כל קהלכם קול גדול ולא יסף" (דברים פר' ה' פס' י"ט). חכמי ישראל דרשו את המילים 'לא יסף' ולא פסק (ע"פ סוטה דף י' ע"ב, ועיין גם בתרגום אונקלוס לפסוק זה ובביאור רש"י את דברי התרגום אונקלוס). כוונת חז"ל לומר שהתורה לא פסקה להינתן ביום מתן תורה, אלא ממשיכה וניתנת בכל יום מחדש. ביטוי לרעיון זה ניתן למצוא בספרות הדרוש המוסר והחסידות, רבי אברהם יהושע העשיל מאפטה בספר 'אוהב ישראל' על הפסוק "זכור את אשר עשה לך עמלק" (דברים כ"ה ז') כותב: "התורה הקדושה הזהירה אותנו על ד' זכירות, היינו שנזכור תמיד אלו הד' דברים שהם עיקרי ושרשי הדת. והראשון, לזכור תמיד בכל עת מעמד הנבחר אצל הר סיני, שכל איש ישראל צריך להיות בעיניו תמיד בכל עת ורגע כאילו הוא עומד בהר סיני לקבל את התורה….ועל כן כשאדם פותח איזה ספר ללמוד צריך לזכור מעמד הר סיני וכאילו הוא קיבל את התורה מפי הגבורה ואז בא על ידי זה לידי אימה ויראה כמו שניתנה התורה ברתת ובזיע…" (אוהב ישראל שמות י"ט פ' ט"ז). ביטוי לאותו קול שלא פסק המתואר בפסוק ניתן על ידי ר' ישעיה הלוי הורביץ המתאר את העושר הבלתי פוסק של היצירה התורנית לדורותיה שכולם נמשכים והולכים מאותו קול גדול שלא פסק (של"ה על הפסוק "קול גדול ולא יסף".

כיום קיימת הסכמה רחבה בעולם המערבי בדבר הצורך הבסיסי בהסכמה מדעת לטיפול רפואי, אם כי אין הסכמה על מידת ההסכמה מדעת. בסקרים שונים בקרב חולים ורופאים בארה"ב התברר כבר בשנות ה-80 של המאה ה-20, שהרבה מהחולים מעוניינים לדעת יותר פרטים על מחלתם ודרכי הטיפול בה, ממה שנמסר להם על ידי רופאיהם, הדבר נכון ביחס לכל שבכות הגיל, ולכל רמות ההשכלה וההכנסה באוכלוסיה בארה"ב, המגמה מצד החולים לדעת יותר קיבלה גם חיזוק בכך שהוכרה על ידי מחוקקים כזכות החולה.

מעמד  הר סיני מהווה מקור סמכות לכל הדורות, מכוחו כל אדם בישראל מחויב לקיים את התורה, וגדרה של מחויבות זו היא שבועה. 'מושבע ועומד מהר סיני', המופיע בתלמוד ובפוסקים פעמים רבות. מונח זה מביע את הרעיון, שאדם מצווה ועומד על המצוות מהר סיני. וכמו שאדם נשבע לעשות דבר, מחויב לקיים את שבועתו,  כך כל אדם מישראל מושבע ועומד מהר סיני על המצוות. להגדרה זו של המחויבות למצוות יש השלכות רבות בהלכה. למשל, אין ביכולתו של האדם להישבע על המצוות, לא לקיימן ולא לבטלן, ולכן מי שנשבע לשמור שבת, שבועתו שבועת שווא היא, כי אין שבועה חלה על שבועה, ואין שבועה מבטלת שבועה, שהרי כולנו מושבעים ועומדים מהר סיני על שמירת השבת. בתלמוד מובא מונח זה בהקשר לשבועה שנשבע האדם, "כיצד? אמר שבועה שאתן לפלוני ושלא אתן. מאי אתן? אילימא צדקה לעני, מושבע ועומד מהר סיני הוא, שנאמר: 'נתון תתן לו' (דברים ט"ו י') (שבועות דף כ"ה ע"א), אין כל תוקף לשבועה שעניינה צדקה לעני, שהרי התורה ציוותה על כך, ומה טעם לשבועתו. הרמב"ם קובע שמעמד הר סיני הוא מקור הסמכות הבלעדי למחויבותנו לתורה ולמצוות, וכל מה שהיה לפני כן אינו מחייב (רמב"ם פירוש למשנה, חולין פ"ז). השאלה היא –  מדוע מעמד הר סיני מחייב אותנו היום, אלפי שנים לאחר המעמד? לכאורה השבועה, אלא שהיכן מצינו שנשבעו ישראל? גם אם נניח שאבותינו, שרגלם עמדה על הר סיני, נשבעו לקיים את התורה, איך עברה השבועה מדור לדור? מה אפוא מחייב אותנו היום לשמור תורה ומצוות? הדברים מתבארים על פי תשובת רש"י הבאה: "על מה ששאלת, במי שקפץ ונשבע שלא לקיים גזרת הצבור ואח"כ גזרו עליו לקבל גזירתן, אם הגזירה חלה עליו בעבור שנשבע? כך נראה לי, שמי שנשבע לעבור על דברי הציבור נשבע לשווא הוא…ולא נפטר מגזירת הציבור אם כדין גזרו, ודבר שהסכימו הקהל. ואע"פ שקדמה שבועתו לגזירתן. שהרי נשבע לבטל המצווה ולסור מחוקי ישראל…" (תשובת רש"י רמ"ז), רש"י קובע בתשובה זו, שמחויבות לציבור היא מצווה מהתורה, ונכללת בכל 'מושבע ועומד מהר סיני', עד כדי יכולת להפקיע כל שבועה אחרת שאדם נשבע, הן לפני החלטת הציבור והן לאחריה. ויש להדגיש, שרק מצווה מפורשת מהתורה יש לה דין שבועה המפקיעה כל שבועה אחרת (עיין הרב יעקב אריאל, דף שבועי, אוניברסיטת בר אילן, פרשת יתרו, תש"ס, מספר 324).

יש הסבורים, שכל העלמת מידע מחולה בר כושר שיפוט היא עבירה מוסרית ומשפטית, בכך שהיא פוגעת בעקרון האוטונומיה של החולה, לפי השקפה זו, יש למסור לכל חולה קומפטנטי את כל הנתונים על מחלתו, ואת כל האפשרויות הטיפוליות, על כל סיבוכיהם. אחרים סבורים, שגישה זו עלולה להביא לנזק גדול יותר מתועלת, שכן הרבה פרטים אינם רלוונטיים לקבלת החלטה נכונה, ולכן הדרישה המוסרית החלופית היא לפעול לטובת החולה, תוך שמירה על האוטונומיה שלו.

היהדות אינה רואה במערכת יחסי חולה- רופא, מערכת חוזית – התנדבותית, אלא מערכת מחייבת. יש מצווה על החולה לחפש טיפול וריפוי, ולמנוע תחלואה (רמב"ם הל' דעות פר' ד' ה"א). ויש מצווה על הרופא לטפל ולרפא "נתנה התורה רשות לרופא לרפאות. ומצוה היא. ובכלל פיקוח נפש הוא. ואם מונע עצמו, הרי זה שופך דמים" (טושו"ע  יו"ד הל' סי' של"ו סעי' א'). הרופא נתפס כשליחו של הקב"ה לריפוי ולטיפול בחולה. החולה איננו בן-חורין להחליט באופן אוטונומי שהוא מסרב לטיפול שיכול להועיל לו, ובוודאי טיפול שיכול להציל את חייו, גם אם כוונתו לשם מצווה, כי החולה מושבע ועומד מהר סיני על מצוות פיקוח נפש (ש"ך יו"ד רל"ח ס"ק ה'), ומי שציווה לצום ביום הכיפורים, הוא ציווה לשמוע לרופא שלא לצום. ערך החיים ערך עליון ודוחה כמעט את כל האיסורים שבתורה. זאת בניגוד לתפיסות אתיות עכשוויות המבטלות כמעט לחלוטין את ערך החיים כערך עצמאי, ומתייחסות בעיקר לאיכות חיים' כערך תחליפי לערך החיים. אמנם גם ביהדות, ערך החיים איננו ערך מוחלט, ובתנאים מוגדרים היטב יש ערכים הדוחים אותו (עיין אינציקלופדיה רפואית הלכתית, פרופ' אברהם שטיינברג, ערך נוטה למות, ד' 2, א', ובהערות החל מהערה 183 ואילך, עמ' 131 ואילך). עקרון האוטונומיה שונה בתפיסתו על פי עקרונות היהדות. אין ספק שהבסיס הרעיוני העומד מאחורי עקרון האוטונומיה, היינו הצורך לכבד את הזולת כמטרה ולא כאמצעי, הוא עקרון מקובל ביהדות, 'כי בצלם אלוקים עשה את האדם' (בראשית ט' ו'), לפי עיקרון זה המשווה בין כל בני האדם מובנים דרישות חז"ל והפוסקים לכבד את הזולת ולסייע לו. היהדות מכירה ביכולת המונחת ביסוד האוטונומיה, היינו הבחירה החופשית "רשות לכל אדם נתונה, אם רצה להטות עצמו לדרך טובה…ואם רצה להטות עצמו לדרך רעה…"  (רמב"ם הל' תשובה פ"ה ה"א). על פי התפיסה היהודית יש אמנם חופש בחירה לאדם, אך עצם העובדה שיש ביד האדם היכולת לבחור באופן חופשי, איננה אומרת שיש לו היתר לעשות זאת, האדם מישראל מחויב לנהוג על פי ההלכה, ודבר זה כרוך בהכרח בהגבלה על חופש הבחירה. ההלכה מותירה את הבחירה החופשית במקרים מוגדרים כגון הצורך בהסכמתו של החולה לטיפולים ניסיוניים, או לבחירה בין טיפולים חלופיים שונים, או הרשות לחולה נוטה למות לסרב בתנאים מסוימים לטיפולים מאריכי חיים מסוימים (לעיל אינציקלופדיה רפואית שם החל מהערה 243) אך כל מצב בו יש עמדה הלכתית ברורה על היהודי לוותר על הבחירה החופשית שלו ולנהוג על פי דרישות ההלכה.

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד