פרשת כי תשא – מפקד האוכלוסין

י״א בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 20, 2018) | חומש שמות, עלון בית החולים, כי תשא

רפואה ציבורית

 מערכת הבריאות בישראל מורכבת ממספר קטן יחסית של ארגונים גדולים המפעילים שירותי בריאות, והיא, בעיקרה, מערכת בריאות ציבורית, המבוססת על כספי מסים ותקצוב ממשלתי. לכל אזרח ישראלי מוענקת הזכות מלידה להצטרף לאחת מארבע קופות החולים הרשמיות ובכך ליהנות מכיסוי רפואי בסיסי, אולם ניתן להרחיב את הכיסוי על-ידי רכישת ביטוח בריאות פרטי. כיצד מתייחסת ההלכה לצורך ברפואה הציבורית?

בפרשת השבוע עוסקת התורה במניין בני ישראל על ידי מחצית השקל "כי תשא את ראש בני ישראל לפקודיהם ונתנו איש כופר נפשו לד' בפקוד אותם…"(שמות ל' י"ב), "מפקד אוכלוסין" קדום של העם היהודי. התורה מנמקת את הצורך באיסוף מחציות השקל באופן הבא "…ולא יהיה בהם נגף בפקוד אותם…"(שם), כלומר, אסור לספור ספירת ראשים, שאם לא כן עלולה לפרוץ מגפה. הפרשנים עמלו להבין כיצד תתרגש סכנה מוחשית, מגיפה, במידה והספירה תהיה שלא באמצעות "מחצית השקל"?! לא אעסוק במאגיה ואף לא בפירושים מיסטיים. בימי דוד המלך התקיימה ספירה של העם באופן ישיר ללא מחציות השקל או אביזר אחר, יואב, שר הצבא דאז, ניסה למנוע את המיפקד ונכשל, התוצאה מגיפה פקדה את ישראל "ויעמוד שטן על ישראל ויסת את דוד למנות את ישראל ויאמר דויד אל יואב ואל שרי העם לכו ספרו את ישראל מבאר שבע ועד דן והביאו אלי ואדעה את מספרם…וירע בעיני האלוקים על הדבר הזה ויך את ישראל ויתן ד' דבר בישראל ויפל מישראל שבעים אלף איש" (דברי הימים א' כ"א א'-י"ז). הרמב"ן (ר' משה בן נחמן המאה הי"ג, ספרד), ביאר, כי דוד במנותו את ישראל רצה "רק לשמח את ליבו שהוא מולך על עם רב", מסתבר, שעל ספירת אנשים מבחינה כמותית בלבד, ללא הערך המוסף של כל פרט לעצמו, מרחפת סכנת מגפה, שאף זו פוגעת במסה הכללית ואינה מבחינה בין אדם לאדם. גם דון יצחק אברבנל (המאה הט"ו ספרד), כתב, כעין דברים אלו, "כי הנגף הבא בעקב המניין אינו בא מדין עונש שמימי, אבל הוא דבר טבעי שהמניין הנעשה פנים בפנים, גורם היזק רב", ספירה ללא ייחוד, אובייקטיבית, ולא סובייקטיבית, היא פגיעה בכבוד האדם, אישיותו של מי שהוא מספר נפגמת, בשל כך חוסנו הנפשי וממילא הפיסי עלולים להתערער, הדבר עלול להחליש את עמידותו ולסייע לנגיף להתפשט.

מערכת ביטוחי הבריאות בישראל מושתתת בעיקרה על פעילותן של קופות החולים. קופות החולים היו ארגוני חברים-עמיתים, למטרת ביטוח רפואי, וצורת פעילותן הכתיבה במידה רבה את אופייה של מערכת הבריאות בישראל עד היום. החברים שילמו מסי חבר לקופה, לעתים באמצעות מסי החבר לארגון העובדים, וקיבלו שירותי בריאות באמצעות הסדרים שונים שנקבעו בתקנון של כל קופת חולים.

הסבר אחר, הפוך מזה שהובא לעיל, ניתן על ידי רבינו בחיי בן אשר אבן חלווה (המאה ה-י"ג ספרד), לפיה, הסיבה מפניה באה מגיפה בעקבות "מפקד אוכלוסין", נוגע דווקא לחשיבות הרבה שאדם יימנה כחלק מכלל ולא כיחיד, אל ייחד אדם עצמו כפרט, ספירתו כפרט מבקרת את פנקסו, בוחנת את חובותיו והקפותיו, והרי למדנו, "כי אדם אין צדיק אשר יעשה טוב בארץ ולא יחטא" (קהלת פר' ז' פס' כ') (רבינו בחיי, שמות ל' י"ב ד"ה 'וגלה'), רעיון זה באינטרפרטציה מודרנית יותר, פותח והורחב על ידי רבי משה חפץ, בפירושו "מלאכת מחשבת" שיצא בוורשה במאה הקודמת, לדעתו כוונת התורה בספירה על ידי מחציות השקל, ללמד על מקורה של מגיפה, הכסף הוא מקור הנגף, הוא שמחדד את ההבדלים בין איש לרעהו, ספירת אנשים באמצעות כסף, מבליטה את הפערים בחברה, מי שבידו מעט כסף שווה פחות מאלו שבידם ממון רב, התורה באמצעות נתינת מטבע אחיד של מחצית השקל "זה יתנו כל העובר על הפקודים מחצית השקל בשקל הקדש…"(שם ל' י"ג), מנסה למחוק ולו לזמן קצר את הפערים המסוכנים המחוללים מגיפות "אמידות" מן הסוג הנתקף על ידי חיידקי ונגיפי הכסף והזהב, על כן לתקומת המשכן, מקור השראת השכינה בישראל, כולם נתנו בשווה "…העשיר לא ירבה והדל לא ימעיט ממחצית השקל לתת את תרומת ד'…" (שם ט"ו) ה"נגף" עליו דברה התורה הם הפערים הכלכליים העשויים לקעקע את יסודותיה של החברה.

בשנת 1973 נחקק "חוק מס מקביל", אשר חייב את המעסיקים בישראל להשתתף בעלות הביטוח הרפואי של עובדיהם, על ידי תשלום ישיר לקופת החולים בה חברים העובדים. חובת השתתפות זו שונתה וצומצמה במסגרת חוק הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה) שנחקק בצמוד לחוק התקציב לשנת 1991.

גם למחצית השקל שניתנה בשווה לכל נפש, תרומת החובה, נבנו מסלולים עוקפים, מסלול נדיבות הלב כמובא בפרשת תרומה אודות החומרים הנוספים שנצרכו וניתנו וולונטרית "…זהב, וכסף, ונחושת, ותכלת, וארגמן, ותולעת שני, ושש ועיזים…אבני שוהם, ואבני מילואים, לאפוד ולחושן" (שם, כ"ה ד'- ח'), כך ניתן לעקוף את המגבלה, סוג של "הערמה" אומנם מבורכת על הממונה על ההגבלים העסקיים, המפקח על הבנקים, הרשות להלבנת הון, כך שתוכל "נדיבות הלב" להיות מונצחת בכל הפרומים הנחשבים. בסיום המלאכה מפורטת רשימת החומרים שנצרכו למלאכת המשכן את אבני החן מנו לבסוף, על אף שיקרות הן משאר החומרים, רש"י ביאר, שהסיבה לכך נובעת מעצלותם של המתנדבים אותם, היינו הנשיאים, "והנשאם הביאו את אבני השוהם ואת אבני המילואים לאפוד ולחושן" (שם ל"ב כ"ז), "…אמר רבי נתן מה ראו נשיאים להתנדב בחנוכת המזבח בתחילה, ובמלאכת המשכן לא התנדבו בתחילה, אלא כך אמרו נשיאים, יתנדבו ציבור מה שמתנדבין, ומה שחסרים אנו משלימין אותו, כיון שהשלימו ציבור את הכל…אמרו נשיאים מה עלינו לעשות, הביאו את אבני השוהם וגו' לכך התנדבו בחנוכת המזבח תחילה, ולפי שנתעצלו מתחילה נחסרה אות משמם והנשאם כתיב" (שם), כלומר, רק כשהתברר שהכול כבר ניתן, הביאו הנשיאים את האבנים הטובות, לכן נזכרו  האבנים לבסוף, ולא עוד אלא שבשמם החסירו את האות יו"ד "והנשאם" זכר לעצלות זו. על דרך הדרוש ייתכן לפרש, אבני השוהם שונים מחומרי הגלם האחרים אותם התיכו, אבני השוהם ואבני המילואים ניכרות הן לעין כל, כל מי שנתן מהם יכול היה להתפאר ולהראות באצבעו, את זו האבן אני נתתי! על כן מיקמה התורה נדבה זו באחרונה שלא יתפאר מי שנתן ממנה נדבה.

בשנת 1988 מינתה הממשלה ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילות של מערכת הבריאות בישראל. ההמלצה המרכזית של דו"ח זה הייתה לחוקק בישראל חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בשנת 1995 נכנס לתוקפו החוק, אשר הפך את ביטוח הבריאות בישראל לביטוח חובה, כאשר כל תושב במדינה מבוטח באחת מארבע קופות החולים הקיימות, לפי בחירתו.

על היחיד חלה ההלכה כי פיקוח נפש, ובכללו ספק פיקוח נפש, דוחה את המצוות, ואילו בהקשר השלטוני, אשר בו אנו עוסקים כעת, מתעוררות שתי שאלות. ראשית, מה היא הגדרת פיקוח נפש במישור הציבורי-כללי? שנית, האם קיימת עדיפות תקציבית לתפקידים שלטוניים הנוגעים לפיקוח נפש על פני תפקידים שלטוניים אחרים? הדיון המרכזי בנושא הגדרת פיקוח נפש ברמה הציבורית מצוי ברובו בהלכות שבת, ומיעוטו ביחס להיתר ניתוחי מתים יהודים, אך ניתן להסיק ממנו בזהירות רבה גם מסקנות כלליות יותר, וביניהן גם ביחס לשאלות תקציביות. בבסיס הדברים ניצבות שתי התלבטויות שלובות, הנובעות מאופייה של הפעילות השלטונית, שמקורו בחוסר הוודאות לגבי הצפוי להתרחש בעתיד, מה הן ההגבלות החלות בהגדרת חשש וסיכון מסוים כפיקוח נפש? הרב שלמה גורן "מבוא להשתלות אברים לאור ההלכה", (בתוך ספרו תורת הרפואה הנ"ל, עמ' 79 – 83, בעמ' 80 – 81), כתב: "אולם כאשר מדובר במדינה יהודית עצמאית, שממשלת ישראל אחראית לתכנון המערך הרפואי במדינה לכל האזרחים, אחריות לאומית זו אינה מתבטאת בתכנון אינדיבידואלי יום יומי של הרפואה בישראל, כי אם באחריות כוללת לטווח ארוך". בנוסף, שאלה היא האם קיים הבדל בהלכות פיקוח נפש בין יחידים רבים בתוך הציבור ובין שני אלו לבין סכנת נפשות לציבור כולו כגוף אחד? הרב משה צבי נריה כתב: "ברבים, בגלל נקודות התורפה המרובות, שטח הספקות גדול יותר והחשש 'שלא יוכל לבוא בשום ענין לידי מיתת ישראל' – הוא הרבה יותר רציני. ולכן אומדנת סכנת-נפשות שם היא הרבה יותר רחבה… והנה ודאי לא הייתה שם סכנה ישירה לכל יחיד, ואף לא הייתה מבוררת כל צרכה… אלא שהיא נשקפה מתוך המצב הכללי שנגע לרבים…" (בתוך מאמרו "להלכות מדינה", בתוך ספרו צניף מלוכה הנ"ל, עמ' 121 – 130, בעמ' 125). אומנם גם בהקשר התקציבי, הדברים מפורשים בתשובת הרא"ש: "שיש אומרים שיכולין לשנות אפילו מתלמוד תורה לצורך שלשים פשיטים להגמון בכל שנה לפי שהוא הצלת נפשות שאם לא יתפשרו עמו יש כמה עניים שאין להם ליתן ויכום ויפשיטום ערומים הדין עמהם כיון שיש בו הצלת נפשות הוא קודם" (כלל ו', סימן ב'). גם כאשר קיימת סכנה רק ליחידים מבני הציבור, היא מוגדרת כ-"הצלת נפשות". סוגיית עדיפות תקציבית לתפקידים שלטוניים הנוגעים לפיקוח נפש על פני תפקידים שלטוניים אחרים, תידון בפני עצמה.

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד