כרסת (צליאק)

צליאק, דגנת, כרסת, היא מחלה הנובעת מרגישות לחלבון בשם גליאדין, המרכיב, יחד עם חלבון נוסף בשם גלוטנין, את הגלוטן המצוי בדגנים מסוימים. צליאק היא מחלה אוטואימונית, שבה תוקפת מערכת החיסון את רקמות הגוף עצמו. המחלה אינה נגרמת רק מחשיפה לגלוטן ודומיו, אלא מצירוף של כמה גורמים ובכללם גנים המגבירים את המועדות לחלות ולפגמים במבנה המעי הדק. האם על לחם שאינו מכיל גלוטן מברכים ברכת המזון, והאם יוצאים חובת אכילת מצה בליל הסדר?

משה על סף הכניסה לארץ ישראל בעודו מרצה באוזניהם את לקחי תקופת המדבר הקשה שעומדת לפני סיום, מתאר בפניהם את מעלת הארץ אליה הם עתידים להיכנס "כי ד' אלוקיך מביאך אל ארץ טובה, ארץ נחלי מים…ארץ חיטה ושערה, וגפן ותאנה ורמון…ארץ אשר לא במסכנות תאכל בה לחם, לא תחסר כל בה…" (9דברים פר' ח' פס' ז'-י'). המדבר מתואר כמקום נחש שרף ועקרב, מקום שהצימאון והחוסר שולטים בו ולמולו ארץ ישראל מקום הברכה והשפע. משה בחששו מפני הבאות מדריך את העם לברך על אותה טובה לה יזכו בארץ ישראל "ואכלת ושבעת וברכת את ד' אלוקיך על הארץ הטבה, אשר נתן לך" (שם, שם). האפשרות האחרת גם היא מובאת בדברי משה "פן תאכל ושבעת, ובתים טובים תבנה וישבת, ובקרך וצאנך ירביון, וכסף וזהב ירבה לך…ורם לבבך ושכחת את ד' אלקיך…" (שם, י"ב-י"ד), החשש מפני הסתאבות ושקיעה חומרית עד לכדי סגידה והערצה לכוח ולתרבות העמים הסובבים עשויה להוביל לאבדון וגלות "העדתי בכם היום, כי אבד תאבדון. כגויים אשר ד' מאביד מפניכם…"(שם, י"ח). במדבר הראו ישראל לדעת, כי לא על הלחם יחיה האדם, כי על כל מוצא פי ד' יחיה האדם (שם, ג'). כלומר, לא השפע המצוי מבטיח קיום, אלא דבר ד', שהלוא בדיבור אלוקי אכלו ישראל מן במדבר, ושתו מים מצור החלמיש, תכלית אכילת המן במדבר עליו אומרת התורה "…אשר לא ידעת ולא ידעון אבותיך" (שם, שם), מהווה שיעור גדול לבאי הארץ, לפיכך החשיבות הגדולה לזכור את המן שירד במדבר טרם כניסתם לארץ המובטחת "וזכרת את כל הדרך אשר הוליכך ד' אלקיך זה ארבעים שנה במדבר…ויענך וירעבך ויאכלך את המן אשר לא ידעת ולא ידעון אבותיך למען הודיעך כי לא על הלחם לבדו יחיה האדם כי על כל מוצא פי ד' יחיה האדם" (דברים ח' ג'). ה'מן', היה שונה לחלוטין מכל מזון אחר וקראו לו "לחם מן השמיים". מפשוטו של מקרא עולה שהמן לא מנע את בני ישראל מלהיות מעונים ורעבים, "ויענך וירעבך", וכבר תמהו במדרש "וכי מאכל רעבון נתן להם הקב"ה המן לישראל"? (ילקוט שמעוני, א', רמז תת"ן). אבן עזרא פירש "וירעבך, קודם בוא המן, או במן עצמו בעבור שהיה קל על לבם, וזה לא ייתכן, וייתכן מתאוות אחרות (הרעיבם)…" (אב"ע שם).

כאשר חולה צליאק אוכל מזון המכיל גלוטן, מערכת החיסון מופעת נגד החלבון ומתחיל תהליך דלקתי המביא לפגיעה במעי. חשיפה מתמשכת של חולה צליאק לגלוטן גורמת לדלקת כרונית ונזק לסיסים, מבנים דמויי אצבעות במעי הדק, ולכן אין הם יכולים לבצע את תפקידם: לפרק מזון ולהעביר חומרים מזינים דרך דופן המעי אל זרם הדם (ומשם לשאר הגוף). כתוצאה מהתהליך הדלקתי שהופעל נגד רירית המעי והופכת לשטוחה. השטחה זו של תאים במעי הדק גורמת לירידה בעיכול וספיגת המזון.

אחת המטרות להורדת המן במדבר, לפי הכתוב בפרשתנו, היא העמדת העם בניסיון "המאכלך מן במדבר אשר לא ידעון אבתיך למען ענתך ולמען נסתך להיטבך באחריתך" (דברים ח' ט"ז), כך גם בספר שמות במקור סיפור ירידת המן "ויאמר ד' אל משה הנני ממטיר לכם לחם מן השמים…דבר יום ביומו למען אנסנו הילך בתורתי אם לא" (שמות ט"ז ד'). השאלה העולה מאליה היא – מהו תוכן הניסיון שמנסה ד' את ישראל בנס המן, שבעיקרו הרי הוא חסד גדול ולא ניסיון? לשאלה זו ניתנו כמה תשובות, יש מן מהפרשנים מי שהדגיש בעיקר את תחום האמונה בהשגחת ד' ודאגתו לישראל כתפקידו העיקרי של נס ירידת המן "באות אשר לכם היום בערב (השלו) תדעו כי הוא הוציא אתכם מארץ מצרים, כי יערוך לכם שולחן במדבר, אבל בפלא הגדול אשר יעשה לכם בבקר (המן) תראו את כבוד מלכותו אשר מי א-ל בשמים ובארץ אשר יעשה כמעשיו וכגבורותיו, שבגדולות ובנפלאות שיעשה השם יראה את כבודו" (רמב"ן שמות ט"ז ו'). יש מי שביטא את האתגר החינוכי לשמירת המצוות, את המן לקטו במידה, לא לקטו בשבת וזהו ניסיונו של עם ישראל בהקשר זה "למען אנסנו, אם ישמרו מצוות התלויות בו – שלא יותירו ממנו, ולא יצאו בשבת ללקוט" (רש"י שמות ט"ז ד'). דרך שלישית עוסקת גם היא בתחום האמונה, אך לא בצד הכללי שבו, עצם ההכרה בנס, אלא בחינוכו של המאמין, חיים קלים בעלי עודף זמן פנוי וללא צער מהווים אתגר למאמין "ואז אראה הילך בתורתי אם לא" (אורח החיים הקדוש שם). כיוון אחר לומד מנס המן על דרכו של הבוטח בד' "הילך בתורתי" – ההליכה בתורתי מותנית בכך שאמצא אנשים המסתפקים בפרנסתם ובפרנסת נשיהם ובניהם דבר יום ביומו, העושים את חובתם היום…ומשליכים על ד' את דאגת המחר, מי שברא את היום ואת פרנסתו, יברא גם את יום המחר ואת פרנסתו. רק הבוטח בד' ללא תנאי, מובטח שלא יעבור על תורתו מחמת דאגות פרנסה אמיתיות או מדומות…" (ר' שמשון רפאל הירש שם).

תסמיני מחלת צליאק קלאסית מופיעים בעיקר בשנות הילדות הראשונות: כאבי בטן חוזרים, שלשול, עיכוב בגדילה והתפתחות, בטן תפוחה, חוסר תאבון, עצירות והקאות. אם הדלקת מתונה יחסית, התסמינים עשויים להיות דרמתיים פחות או לא טיפוסיים. תסמינים נוספים מופיעים בדרך כלל בגיל מאוחר יותר: קומה נמוכה, התפתחות מינית מאוחרות, תת ספיגה, אנמיה, נשירת שיער, פגיעה בשיניים, הפרעה בתפקודי כבד, תופעות נוירולוגיות, ועוד,  מחלת הצליאק יכולה להופיע גם כמחלה שקטה ללא תסמינים.

רבות נכתב על השאלה האם יש ליהדות קונספציה כלכלית. מפירושו של רבי יצחק אערמה, את ירידת המן ניתן לקבל פרספקטיבה ביחס לשאלה זו, "זה הדבר אשר צוה ד' ליקטו ממנו איש לפי אכלו…וילקטו…ולא העדיף המרבה והממעיט לא החסיר, איש לפי אכלו לקטו". המן אינו אינו אירוע היסטורי חד-פעמי אלא סמל לדורות. המן ירד "כדי שיהיה להם מזון להווה ולימוד נכון ומועיל….בכל זמן ומקום". בפני האדם עומדת תמיד סכנת החיסרון, דהיינו העוני, הרעב, החסר בחינוך, למחסור מודעים כולם. אולם, קיימת סכנה נוספת, שרק למועטים היא ברורה, סכנת המרבה, השפע, ר' יצחק קובע שהסכנה השנייה גדולה היא מהראשונה. בלשונו "השטן הגדול": "וכבר ראינו בעינינו, ושמענו בדורות אשר היו לפנינו, רבים בני שוממים ועניים שמהם יצא אור תורה לעולם". לעומת זאת רק "על המעט נמצאו תורה ועושר במקום אחד, לפי שכולם או רובם נמשכו אחר עסקיו לאצור ממון רב" . הפסוק "לא העדיף המרבה וממעיט לא החסיר, איש לפי אכלו לקטו", מתפרש אם כן באופן סימבולי "יראה להם בעיניהם ולהורות נתן בלבם, כי בני אדם גם בני איש, יחד עשיר ואביון, בכל מה שהם חיים בעולמם אלו ואלו רצים לבקש אוכל לנפשם. אלא שרובם יחלקו לשני חלקים: מהם שמחסרים לצורכם ומהם שעודפים עליו. והנה ביוצאם מן העולם נמצא שהממעיט לא חסר לו דבר כי כבר החיה את נפשו עד עת קצו, וגם המרבה לא העדיף כי גם יעשיר וירבה כבוד ביתו לא יישאר בידו מאומה מכל עמלו ולא ירד אחריו כבודו. וזהו מוסר גדול כשיסתפק האדם בהבל של מה שחיפש בדמיונו. וזהו, מוסיף הרמב"ם, מה שלימד הכתוב: "ולא העדיף המרבה והממעיט לא החסיר, איש לפי אכלו לקטו" (עקידת יצחק, שער מ"א). פרופ' שלום רוזנברג עלפי פרשנות זו טוען כי המן הוא סמל הכלכלה האידיאלית והוא מייצג את האידאל הכלכלי של התורה, במן היה אסור להותיר, בלחם שלנו מן הראוי להותיר. וזאת, כדי שתהיה ברכה לזולת, וממילא אף תשרה בנו.

גלוטן הוא חלבון המורכב מגלוטנין וגליאדין. הגליאדין הוא חלבון מורכב עם סוכר. הגלוטנין מעניק לעיסת הבצק את היציבות בזכות מבנה מולקולרי של רשת תלת – מימדית. הגלוטן מצוי בעיקר בדגנים כגון חיטה, שעורה ושיפון. בחיטה למשל מהווה הגלוטן 80% מהפרוטאין שבגרעין, והוא אחראי לאלסטיות של עיסת הבצק ולכך שהשמרים, הטיפול היעיל במחלה הוא טיפול תזונתי, דיאטה נטולת גלוטן לכל החיים. הקפדה על דיאטה נכונה מביאה להיעלמות הנזק ולריפוי של מערכת העיכול ותפקוד תקין שלה.

ההלכה קובעת שלפני סעודה המורכבת מפת המכיל אחד מחמשת מיני דגן, יש ליטול ידיים מכלי. חולה צליאק האוכל פת העשויה מקמח תירס או אורז אינו מברך עליו ברכת המוציא וברכת המזון "על פת דוחן או שאר מיני קטניות מברך שהכל ואחריו בורא נפשות" (או"ח סימן ר"ח סעיף ח'). יש ליטול ידיו מדין דבר שטיבולו במשקה אך אין מברכים על נטילה זו ברכת "על נטילת ידיים". "אם אוכל דבר שטיבולו באחד משבעה משקין…ולא נתנגב ואפילו אין ידיו נוגעות במקום המשקה צריך נטילה בלא ברכה" (או"ח סימן קנ"ח סעיף ד'). בשבת ההלכה קובעת שיש לאכול ג' סעודות "אפילו אכל אדם כל מיני מעדנים ומיני תבשילין… אינו יוצא ידי חובת ג' סעודות, שחייב אדם לסעוד בשבת לחם שמברכים עליו המוציא וברכת המזון, לפי שלגבי אכילת המן שממנה למדו ג' סעודות נאמר בה לחם שנאמר: "…הוא הלחם אשר נתן ד'". (שו"ע הרב סי' רע"ד סעי' ה'). חולי צליאק, אשר אסורים לחלוטין בגלוטן ותגובתם לכך קשה, אינם רשאים לסכן עצמם או לפגוע בבריאותם. הללו יאכלו את התבשילים האהובים עליהם וזו סעודתם. אך כדאי שישתו מיין הקידוש [או מיץ ענבים אמיתי] כמות של 130 סמ"ק לפחות [רביעית +מלוא לוגמיו –משנה ברורה סי' רע"ג, ס"ק כ"ז] ובכך יֵצאו ידי חובת קידוש במקום סעודה. הם אינם מברכים המוציא ולא ברכת המזון גם אם אוכלים לחם סויה, אורז וכיו"ב שהרי אין זה דגן. אבל אם שותים יין כנ"ל, או אוכלים תמרים או צימוקים, הרי יאמרו לבסוף ברכה מעין שלוש, המבוססת על ברכת המזון, ויש בה הזכרת השבת. בליל הסדר קיימת חובה לאכול כזית מצה מחמשת מיני דגן הסובל ממחלת הכרסת (צליאק), חייב להשתדל להשיג מצות שנאפו מקמח של שאר דגנים, שאינו מכיל את המרכיב האסור לו באכילה, היינו גלוטן (נשמת אברהם או"ח סי' תס"א, סעי' ד', אות א' הערה 3) ויש מי שכתב, שבכל ימי הפסח בוודאי פטורים חולים אלו ממצה, אבל ביחס לכזית ראשון בליל הסדר, אמנם אינו חייב לצער עצמו בכך, אבל היות ואין בכמות קטנה וחד-פעמית נזק ממשי לחולה כרסת, רשאי להחמיר על עצמו ולאכול שיעור מצומצם, ואף לברך (שו"ת ציץ אליעזר חי"ט סי' כ"ב).

                                    בברכת שבת שלום  – הרב אברהם רזניקוב