פרשת פקודי – משאבים מוגבלים

י״א בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 20, 2018) | חומש שמות, עלון בית החולים, פקודי

ההתקדמות המהירה ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית יצרה בעיה חמורה של משאבים מוגבלים בכסף, במכשור, בתרופות, בזמן, ובכוח אדם. אין כיום שום מדינה בעולם שיכולה לספק לכל אזרח את הדרוש לו מבחינה רפואית, ולכן יש הכרח לקבוע מדיניות ציבורית של קדימויות ועדיפויות. הבעיה היא כלכלית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב היעילות והתועלת. והבעיה היא מוסרית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב הצדק וההגינות.

פרשת השבוע, פותחת בדין וחשבון על החומרים שנתרמו על ידי בני ישראל ואשר שימשו בעשיית המשכן "אלה פקודי המשכן משכן העדת אשר פקד על פי משה עבדת הלוים ביד איתמר בן אהרון הכהן" (שמות ל"ח א')  פרשת פקודי מסיימת את מעשה המשכן הפרוס על פני חמש פרשות, החל מפרשת תרומה ואילך. מרכיב מרכזי בפרשית אלה הוא גיוס התרומות למשכן. תחילת הפרשה מוקדשת למסירת מידע מפורט על נדבות בני ישראל להקמת המשכן וכמות הכסף והזהב ושאר החומרים שנתרמו "כל זהב העשוי למלאכה בכל מלאכת הקדש ויהי זהב התנופה תשע ועשרים ככר ושבע מאות ושלשים שקל בשקל הקדש. וכסף פקודי העדה מאת ככר ואלף ושבע מאות וחמשה ושבעים שקל בשקל הקדש…ונחשת התנופה שבעים ככר ואלפים וארבע מאות שקל…" (שמות ל"ח כ"ד-ל"ט א'). הדין וחשבון שהגיש משה רבנו לישראל על תרומותיהם למשכן שימש לפוסקים דוגמא ומופת להנהגה ראויה של שלוחי ציבור עם כספי תרומות לא רק לשעה אלא גם לדורות, ומהווים יסוד במנהל תקין, "משנגמרה מלאכת המשכן אמר להם: בוא ואעשה לפניכם חשבון…ולמה  עשה עמהן חשבון והקדוש ברוך הוא מאמינו, שנאמר "לא כן עבדי משה בכל ביתי נאמן הוא" (במדבר י"ב ז'),…אלא ששמע משה ישראל מדברים מאחריו…ומה היו אומרים…אוכל משל יהודים ושותה משל יהודים, וכל מה שיש לו מן היהודים. וחברו משיבו: אד ם ששלט על מלאכת המשכן אין אתה מבקש שיהא עשיר? כיוון ששמע משה כך, אמר להן: חייכם, משכן נגמר אני נותן לכם חשבון, שנאמר "אלה פקודי המשכן"(מדרש תנחומא ישן, סי' ד'). הנהגה זו מובאת להלכה "גבאי צדקה הכשרי ם אין מדקדקין אחריהם, ומכל מקום כדי שיהיו נקיים מהשם ומישראל טוב להם ליתן חשבון" (טור יו"ד סי' רנ"ז) על הוראה זו יש מי שתמה "זה לא נמצא בפוסקים"! והשיב: "אולי למדו ממשה רבנו ע"ה שנתן חשבון בנדבת המשכן, כי מי כמוהו נאמן ביתו ונתן חשבון כדי שיהא נקי מד' ומישראל" (ב"ח שם). אלא שבטבעו של עולם קיים פער בין הצרכים המרובים לבין הענות החלקית, ואילו הפעם התרומה שניתנה הייתה מעבר לנצרך  "והמלאכה היתה דים לכל המלאכה לעשות אותה, והותר" (שמות ל"ו ז').

בעבר היה מקובל הכלל, שאם פעולה או התערבות מסוימת היא טובה לחולה, הרי שיש לעשות אותה. ההסתייגויות מפני התערבויות רפואיות התייחסו רק לשאלות האם פעולה רפואית מסוימת היא יעילה, בטוחה, ומקובלת. כיום, לאור ההתקדמות האדירה ברפואה, התווספה גם השאלה של כדאיות ויכולת כלכלית. שכן הרפואה כיום מבוססת על טכנולוגיה, ציוד, מכשור וכוח אדם,  שעלותם הכספית – כלכלית גבוהה מאוד.

קדימויות ועדיפויות בעניינים הלכתיים נוגעים למצוות רבות. פעמים העדפת מצווה אחת על פני חברתה קשורה לסדר הדברים מפאת אי היכולת לקיים את שתי המצוות בבת אחת, על אף ששתי המצוות זמן אחד להן, והשאלה היא מי קודם למי, כגון התעטפות בטלית והנחת תפילין (עיין אנציקלופדיה תלמודית כרך ט', הנחת תפילין עמ'  תפ' תפ"א). הנחת תפילין של יד תחילה או תפילין של ראש"…ויניח של יד תחלה, ויברך להניח תפילין, ואח"כ יניח של ראש…" (שו"ע או"ח סי' כ"ה סעי' ה') וכיו"ב, השאלה במקרים אלו היא רק לגבי סדר הדברים, והשיקולים הנדרשים הם רק ביחס להקדמת פעולה או מצווה אחת על פני רעותה. פעמים יש להעדיף מצווה אחת או פעולה אחת על פני רעותה, מפאת אי היכולת לקיים את כולם, השיקולים הנדרשים במקרים אלו מתייחסים לביטול מצווה או פעולה אחת מפני האחרת. סיבות למצבים כאלו יכולות להיות היעדר אמצעים כספיים לרכישת חפצי המצווה כגון שאין ידו משגת לקנות את שניהם, ואז השאלה מי עדיף ודוחה את מי, כגון מזוזה ותפילין "היה צריך לתפילין ומזוזה ואין ידו משגת לקנות שניהם, תפילין קודמים" (שו"ע או"ח סי' ל"ח סעי' י"ב). מצוות עוברות מבחינת הזמן שלא ניתן לקיימן אחרי עבור זמנן כגון תלמוד תורה ומצוות עוברות שונות "מבטלים תלמוד תורה להוצאת המת.." (שו"ע יו"ד הל' אבילות סי' שס"א סעי' א'). הגבלה הלכתית בביצוע אחת המצוות כגון זקן ואינה לפי כבודו ומצוות השבת אבידה (שו"ע חו"מ סי' רס"ג סעי' ג'). ברפואה יש לעיתים צורך להעדיף את סיפוק הצרכים הרפואיים של חולה אחד על פני חולים אחרים, או להקדים סיפוק של צרכיו של האחד לפני האחרים, כאשר קיימות מגבלות של זמן, תקציב וכוח אדם, לספק את צרכיהם של כל החולים הנזקקים.

הרפואה המודרנית הביאה להישרדות של חולים עם מחלות כרוניות קשות, להישרדותם של פגים ויילודים, לאבחונים ולטיפולים יקרים וממושכים העולים בכסף רב, ומצריכים שיקולי קדימות ועדיפות. קיימים שני מישורי בעיה עיקריים בחלוקת משאבים, המישור הלאומי, בו פועלת הממשלה ועליה לקבוע את הנתח התקציבי מתוך התקציב הכללי. והמישור הפרטני, האם לתת תרופה יקרה ובעלת פעולה רחבה או זאת הזולה ממנה ובעלת אפקטיביות פחותה.   

היסוד העיקרי לדיון ההלכתי במצבים כאלו הוא מחלוקת בן פטורא ורבי עקיבא "תניא שנים שהיו מהלכין בדרך, וביד אחד מהם קיתון של מים – אם שותין שניהם מתים, ואם שותה אחד מהם – מגיע לישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חבירו. עד שבא רבי עקיבא ולימד, "וחיי אחיך עמך" – חייך קודמים לחיי חברך" (בבא מציעא ס"ב ע"א). המצב המקורי שבו חלקו רבי עקיבא ובן פטורא הוא כשהקיתון של מים שייך לאחד משני ההולכים במדבר, וכשהם שניהם בריאים וגדולים. אם הקיתון של מים ביד אדם שלישי ולפניו שני אנשים נזקקים, יש מי שכתב שגם במקרה זה חלוקים התנאים, ולדעת רבי עקיבא שהלכה כמותו ייתן רק לאחד מן השניים, שבשביל חיי עולם של אחד יש להקדים את חיי השעה של שניהם (חזון איש חו"מ, ב"מ ליקוטים סי' כ', דף ס"ב ע"א),  ויש מי שכתב שבמקרה שהקיתון של מים שייך לאדם שלישי גם לבן פטורא ייתן למי שירצה, לפיכך אם יש לאדם תרופה יקרה חייב הוא למסור אותה למי שזקוק לה כרגע, אף אם הוא עצמו עלול להיזקק לה בעתיד, וכן למסור את כל הכמות למי שיעזור לו בצורה ודאית ולא לחלק למנות קטנות להרבה אנשים, שלכל אחד יעזור רק באופן חלקי וזמני (הרב אונטרמן שבט מיהודה החל מעמ' י"ח) שאלת קביעת הקריטריונים למי יש למסור את התרופה, מורכבת מכמה שיקולים הלכתיים, אך בראש ובראשונה ממצבו הרפואי של החולה, אם יש חולה שסיכוייו להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים, הוא קודם לאלו שהסיכויים הרפואיים שלהם קלושים (אגרות משה חו"מ ח"ב סי' ע"ג אות ב', ומנחת שלמה ח"ב סי' פ"ב אות ב' ומובאים הדברים בנשמת אברהם יו"ד סי' רנ"ב סק"ב). סמוך לתקופת המצאת הפניצילין, כאשר היה מחסור בתרופה זו להצלת החולים הרבים שנזקקו לה, הורו הרבנים הרצוג ופיינשטיין לתת את התרופה לכל הבא ראשון לרופא (הרב מ. ד. טנדלר ספר כבוד הרב עמ' 169).

משאבים מוגבלים אינם מאפשרים רפואה שוויונית, על כן יש לבחור באחת משתי דרכים, או להוריד את רמת הרפואה הכללית, או לבחור בשיטה שתמלא חלק מדרישות השוויוניות. הגישה האחרונה הניבה מספר מודלים לשמירה על שוויוניות מסוימת, שוויון לפי מחלות, היינו כל החולים במחלה מסוימת זכאים לאותו טיפול.  שוויון בגישה למשאבים הרפואיים אך כל אחד יקבל בהתאם ליכולתו האינדבדואלית לרכוש משאבים אלו. אספקת שירותי רפואה מינימאליים בצורה שוויונית, בעוד שצרכים בריאותיים אחרים יושגו לפי היכולת האינדבדואלית. מקור עיקרי לדיון בשאלת משאבים מוגבלים הוא דין פדיון שבויים "אין פודין את השבויים יתר על כדי דמיהם מפני תיקון העולם (משנה גיטין מ"ה ע"א). ובתלמוד התקשו איבעיא להו האי מפני תיקון העולם משום דוחקא דציבורא הוא, או משום דלא ליגברו ולייתו" הגמרא מסתפקת, האם קביעה זו נובעת מחשש לדוחק הציבור, או שמא מחשש לעידוד חטיפות נוספות. רש"י על אתר מסביר מהו אותו חשש לדוחק הציבור "מפני דוחקא דציבורא הוא – אין לנו לדחוק הציבור ולהביאו לידי עניות בשביל אלו" (שם) הסבר זה תמוה אם אכן מדובר על סכנת נפשות של השבוי, מדוע לא נביא את הציבור לעניות לצורך זה?! אפשר שיש ללמוד מדברים אלו, ששיקולי רווחת הציבור ושימור מצב כלכלי יציב- מתירים אפילו דחיית מצבי פיקוח נפש, דוחק הציבור הוא עצמו בכלל פיקוח נפש (שו"ת חתם סופר חו"מ סוסי' קע"ז). להלכה נראה לעיקר הטעם השני "אין פודים את השבויים ביתר על דמיהן מפני תיקון העולם, שלא יהיו האויבים רודפין אחריהם לשבותם"(רמב"ם הלכ' מתנות עניים פר' ח' הי"ב) אלא שבשולחן ערוך הוסיף וכתב "אבל אדם יכול לפדות את עצמו בכל מה שירצה"(יו"ד סי' רנ"ב סעי' ד') משמע שמתחשבים גם בטעם של דוחק הציבור, ועל כן מותר לפדות את השבוי אם הוא או קרוביו עשירים, ואף נראה לומר שחשש חטיפות עתידיות חמור יותר מטעם דוחק הציבור, ולטעם זה אף לקרוביו יהיה אסור לפדותו. העולה מדברים אלו שיש להבדיל בין יחידים לציבור, אף אם יש לעשות הכול למען היחיד במערכות היחסים האינדבדואליות, אך הציבור אינו ישות נפרדת ויש לדאוג לצרכי הכלל גם על חשבונם של היחידים, ואף במצבי פיקוח נפש של היחידים. כך מסיק הרב משה הרשלר בספרו "ונראה שמהדין אין לפדות את השבויים ועל ידי כך אפשר שיחידים יכולים להגיע לסכנה, או ימנע הצלה מיחידים, דעיקר דין לא תעמוד על דם רעך הוא בדין ביחיד… אבל  רבים יכולים לקבוע שטובת הציבור קודמת, ובזה מבואר הדין דמצד דלא ליענו ציבורא תקנו שלא לפדות ביותר מכדי דמיהם אף על פי שיש סכנת נפשות בשביה"(הלכה ורפואה כרך ג' תשמ"ח עמ' מ"ח).

.               בברכת שבת שלום  – הרב אברהם רזניקוב

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד