פרשת פקודי – סל התרופות

י״ב בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 21, 2018) | חומש שמות, עלון בית החולים, פקודי

סל הבריאות ובשמו הרשמי סל שירותי הבריאות (זוכה גם לכינוי הנפוץ אך השגוי, סל התרופות) הוא רשימת השירותים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרשימה המפורטת של תכולת סל שירותי הבריאות מופיעה בתוספת לחוק. כיצד מתייחסת ההלכה לסל זה?

פרשת פקודי היא פרשת השבוע האחת-עשרה והאחרונה בספר שמות. פרשת פְקוּדֵי חותמת את ספר שמות, ולמעשה מסכמת את תהליך הקמת המשכן. פרשת השבוע נפתחת במלים: "אֵלֶּה פְקוּדֵי הַמִּשְׁכָּן… אֲשֶׁר פֻּקַּד עַל פִּי מֹשֶׁה" (שמות ל"ח פס' כ"א). הפעם אנו קוראים על פרוט החומרים מהם נעשה המשכן, פירוט מדויק מאוד. ושוב, נאמר שמקור כל החומרים הם מהעם כולו, באופן שווה "בֶּקַע לַגֻּלְגֹּלֶת מַחֲצִית הַשֶּׁקֶל בְּשֶׁקֶל הַקֹּדֶשׁ לְכֹל הָעֹבֵר עַל הַפְּקֻדִים מִבֶּן עֶשְׂרִים שָׁנָה וָמַעְלָה לְשֵׁשׁ מֵאוֹת אֶלֶף… " (שם, כ"ו). מה מספר לנו הכתוב בפירוט כפול זה? אפשרות הבנה אחת רואה בכך מענה לחשדות של בני ישראל: "משנגמרה מלאכת המשכן אמר להם: בואו ואעשה לפניכם חשבון… ולמה עשה עמהן חשבון והקדוש ברוך הוא מאמינו, שנאמר: "לא כן עבדי משה בכל ביתי נאמן הוא" (במדבר י"ב, ז')?… אלא ששמע משה ישראל מדברים מאחריו, שנאמר: "והיה כצאת משה אל האהל יקומו כל העם ונצבו איש פתח אהלו והביטו אחרי משה" (שמות ל"ג, ח'). ומה היו אומרים? רבי יצחק אומר: לשבח היו אומרים: אשרי יולדתו של זה… רבי חמא אמר: לגנאי היו אומרים: ראה צוואר, ראה שוקיים, אוכל משל יהודים, ושותה משל יהודים, וכל מה שיש לו מן היהודים. וחברו משיבו: אדם ששלט על מלאכת המשכן אין אתה מבקש שיהא עשיר?! כיוון ששמע משה כך, אמר להן: חייכם, משהמשכן נגמר אני נותן לכם חשבון, שנאמר: "אלה פקודי המשכן" (תנחומא ישן, פר' ד'). משה במסרו דין וחשבון מסיר את לזות השפתיים, מפסוקים אלה וממקורות נוספים לימדונו חז"ל כללי יסוד במנהל תקין.

עם כניסתו של החוק לתוקף, נקבע שסל הבריאות הבסיסי יכלול את: 1. שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה, 2. שירותי הבריאות שנתנה המדינה לתושב. 3. אשפוז יולדות ויילודים בהתאם לחוק הביטוח הלאומי. 4. שירותי רפואה בעבודה. 5. התרופות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה. קופת החולים הכללית נבחרה לעניין זה מתוקף היותה הקופה הגדולה ביותר.

אפשרות הבנה אחרת מדגישה את גדולתו של משה: "איש אמונות זה משה שנעשה גזבר על מלאכת המשכן שנו רבותינו אין ממנין שררה על הצבור בממון פחות משנים, והרי אתה מוצא שהיה משה גזבר לעצמו, וכאן אתה אומר אין ממנין פחות מב' אלא אע"פ שהיה משה גזבר לעצמו הוא קורא לאחרים ומחשב על ידיהם" (שמות רבה פר' נ"א, "ואלה פקודי"). משה בענוותנותו מלמד שהממונה על נכסי הציבור צריך לתת דין וחשבון על מעשיו בנכסים שנמסרו לידו, כדי להפיס את דעת המליזים, ושלא יחשבו שכל מה שיש לו משל הציבור הוא. מה שעולה מהכתוב בחומש ובמדרשים: מתואר כאן תהליך הנהגה של איש ציבור שמקפיד על שני דברים: שיקוף ודיווח מלאים. הדין וחשבון שהגיש משה רבנו לישראל על תרומותיהם למשכן (שמות ל"ח כ"ד-ל"ט), שימש לפוסקים דוגמה ומופת להנהגה ראויה של שלוחי ציבור עם ממונו של הציבור. על הוראת הטור "גבאי צדקה הכשרים אין מדקדקין אחריהם, ומכל מקום כדי שיהיו נקיים מהשם ומישראל טוב להם ליתן חשבון" (שו"ע יו"ד סי' קנ"ז סעי' ב'), תמה הב"ח (ר' יואל סירקיש) (שם): "זה לא נמצא בפוסקים"! והשיב: "אולי למדו ממשה רבנו ע"ה שנתן חשבון בנדבת המשכן, כי מי כמוהו נאמן ביתו ונתן חשבון כדי שיהא נקי מד' ומישראל". בהתאם לכך הכריע ונימק הרמ"א הלכה למעשה: אם משה, שאין נאמן ממנו, כך, הרי גם "גבאי צדקה הכשרים" – "כדי שיהיו נקיים מד' ומישראל, טוב להם ליתן חשבון"(יו"ד שם סעי'ב'). כל זה אכן טוב ויפה – הנהגה לשעה ולקח לדורות, לולא שטופחת על פנינו העובדה שמשה לא מסר לישראל אלא דיווח חלקי ביותר על תרומותיהם! דוק ותמצא, דיווחו המפורט של משה – מה קיבל, כמה קיבל ומה עשה עם התרומות.

כמובן, קיימים שירותי בריאות רבים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, בהם טיפולים ותרופות חדשות שלא התקיימו בעת חקיקת החוק. הרחבות לסל הבריאות מוצעות על ידי קופות החולים, במסגרת הביטוח המשלים שהן מציעות לחבריהן עבור תשלום נוסף, ועל ידי חברות הביטוח, באמצעות פוליסות ביטוח בריאות שהן מוכרות.

בכל המתכות – זהב, כסף ונחושת – נמסר פירוט מדויק של הכמויות, ומצוין במפורש אופן ניצולם לצורכי המשכן. לעומת זאת ביתר התרומות – בדים, עורות, שמן, בשמים ואבנים (שמות, כ"ה ד'-ז' ל"ה ו'-ט') – אמנם מפורט מה עשו בהם אך לא מצוין במדויק כמה התקבל. ידוע לנו שהביאו (שם, כ"ג-כ"ח), ואפילו יותר מדי (ל"ו ה'-ז'), אך איננו יודעים כמה בדיוק. לשון אחר, על התרומות האלה לא ידוע שנמסר דין וחשבון! יתֵרה מזאת, חלקיות הדיווח משתקפת לא רק באלה, אלא גם בתרומת הכסף. המקרא עצמו מעיד מפורשות שהכמות שפורטה לא באה אלא ממחצית השקל שחייב היה כל אחד לתת. בהתאם לכך אכן ננקב חשבון דקדקני: "לשש מאות אלף ושלשת אלפים וחמש מאות וחמשים" (שם, ל"ח כ"ו), וכפי שכותב רש"י על אתר: ברם אליבא דאמת זו לא הייתה כל תרומת הכסף, כהדגשת רש"י בתחילת פרשת תרומה (שם, כ"ה ב'-ג'). רוצה לומר: לצד תרומות "בקע לגלגלת" שהיו חובה על כל אחד ואחד ובסך קבוע, ומהם נעשו האדנים, ולצד "תרומת המזבח בקע לגלגלת לקופות, לקנות מהן קרבנות צבור" (רש"י שם ב'), ניתנה גם נדבת כסף, איש איש כאשר נדבה רוחו אותו, אם לתת וכמה לתת. נראה אפוא שכל המניין לא הייתה מטרתו כלל ועיקר לדווח על סך התרומות שהתקבל, אלא על השימוש שנעשה בהן. מכמה זהב עשו מנורה וציפו ארון ושולחן ומזבח וכו', מכמה כסף עשו אדנים וּוָוִים, מכמה נחושת עשו אדנים וווים ומזבח וכו', לכמה יריעות היו זקוקים, לכמה קרשים וכו', וכל זה ביחס לכלים מרכזיים ולכלי שרת "ממשיים". ברם הכתוב עצמו העיד מפורשות שהיו עודפים בתרומות – "והותר" – והיכן נמסר דין וחשבון על אותם עודפים? והלוא הכול כה מדויק, אם כן היכן היתרה אם החשבון כה מדויק – היכן העודף? אין זאת אלא שהדין וחשבון לא ניתן על הכמויות שהתקבלו אלא על השימוש שנעשה בהן. (עיין הרב פרופ' נריה גוטל, דף שבועי אוניברסיטת בר אילן, מספר 540, על חלקיות הדו"ח שמסר משה).

במסגרת תקציב המדינה, נוהגת המדינה להגדיל את סכום הכסף המוקצב לסל שירותי הבריאות ולמנות ועדה ציבורית שקובעת אלו טיפולים ותרופות נוספות יוכנסו לסל הבריאות. בספטמבר 2009 נקבע הסדר חקיקתי לנוהלי עבודת ועדת הסל. בעקבות זאת, גובש "נוהל עדכון סל שירותי הבריאות" הקובע את נוהלי העבודה של הוועדה ואת השיקולים שעל הוועדה לשקול בבואה לקבוע אלו שירותי בריאות יוספו לסל‏.

התרופות מסווגות למספר תחומים: תרופות מצילות חיים, תרופות מאריכות חיים, המסוגלות להאריך את חיי החולה אך אין בכוחן להשיבו למצב של חיים נורמליים. תרופות המשפרות את איכות החיים ומקלות על חולים את ההתמודדות עם הצער הנגרם כתוצאה מהמחלה או כתוצאה מטיפול רפואי מסוים. ורפואה מונעת – טיפול למניעת מצב מחלה בעתיד. חלק מהדיון בסל התרופות הוא ההתלבטות האם להעדיף תרופה מסוימת שתציל את חייהם של מעטים או תרופה אחרת שתציל רבים, האם מיישמים בעניין זה את הכלל "אין דוחים נפש מפני נפש" (סנהדרין ע"ב ע"ב), או שמא דם הרבים 'אדום' יותר? החזון אי"ש חוקר בדין הטיית חץ שנורה לעבר רבים, כך שייפגע ביחיד והרבים יינצלו. הוא נוטה לומר שאין במעשה זה משום הריגה, כיוון שאופי הפעולה הוא פעולת הצלה ולא פעולת הרג (סנהדרין סימן כ"ה, וכן יורה דעה סימן ס"ט). המקרה שלנו הוא אפילו פחות חמור משל החזון אי"ש (שדן בהריגה בגרמא), כיוון שאין מעשה כלל אלא הימנעות מהצלה בלבד, אלא שמכל מקום החזון אי"ש משאיר את הדבר בצריך עיון. סברת החזון אי"ש נראית הגיונית, יש יותר הצלת נפשות בהצלת רבים, ולכן מדין קדימות עדיפים הרבים. אולם, עד כמה יש ליישם את הסברא הזו? האם 29 אנשים נדחים מפני 30? והאם יש חשיבות לשאלה מיהם אותם האנשים? בשאלה זו דן החוות בנימין. הוא כותב שיש לעיין האם חיי מעטים 'איכותיים' דוחים את חיי הרבים, והשאיר את הדבר בצריך עיון (חלק א' סימן י"ח, בסוף דבריו שם). יתכן שכאן לא שייך דין קדימה על פי הכללים הללו (שיסודם במסכת הוריות פרק ג', משניות ז'-ח'), שכן אי אפשר לעשות חלוקה כזו כשמדובר ברוב סטטיסטי. ברם, אנו יכולים להכניס פרמטרים נוספים לשיקול זה, כמו אורך החיים של הרבים לעומת היחידים ואיכות חייהם. שיקול נוסף שיש לערוך בבואנו לדון בשאלת הקדימות בהצלה, הוא הדיון מי מצוי בסכנה קרובה יותר או בסיכון גדול יותר. פסיקה רווחת היא שהוודאי עדיף מן הספק להצלה (פרי מגדים אורח חיים, סימן שכ"ח, משבצות זהב ס"ק א'). חשוב להדגיש שההגדרות לעניין זה אינן נגזרות מסיכויי ההצלה, אלא משאלת ההימצאות בסיכון. כלומר, לא מי שהסיכויים להצילו גבוהים יותר הוא הקודם להצלה, אלא מי שוודאות הימצאותו בסיכון גדולה יותר. מבין הנתונים בסכנת חיים יכול להיות שוודאי מסוכן שסיכויו גבוהים עדיף ממי שסיכויו נמוכים. עם זאת, ייתכן שבין אותם שוודאות הימצאותם בסיכון זהה יש מקום להעדיף את הצלת מי שסיכויי הצלתו גבוהים יותר (עיין מאמרו של  מיכאל אפלבוים, סל התרופות בהלכה, אתר ישיבה ההסדר בירוחם).

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד