פרשת שלח – תופעות לוואי

י״ב בתשרי ה׳תשע״ט (ספט 21, 2018) | עלון בית החולים, שלח, חומש במדבר

תופעת לוואי היא תגובה לא רצויה שעשויה להתרחש עקב נטילת תרופות. תופעות לוואי קיצוניות עשויות לגרום לסכנת חיים. מרבית התרופות מחוללות יותר מהשפעה אחת, אך הרופא מעוניין, בדרך כלל, שהחולה יתנסה רק באחת. מרבית האנשים משתמשים במונח "תופעות לוואי", אך המונח "תגובות בלתי רצויות" לתרופה מדויק יותר. כיצד מתייחסת ההלכה לאותן תופעות נלוות העלולות להוות סכנה?

בסוף פרשת השבוע מופיע סיפור חטאו של מקושש העצים בשבת וכך מספרת התורה: "ויהיו בני ישראל במדבר וימצאו איש מקושש עצים ביום השבת… ויקריבו אותו המצאים אותו…אל משה ואל אהרון ואל כל העדה. ויניחו אותו במשמר כי לא פורש מה יעשה לו. ויאמר ד' אל משה מות יומת האיש רגם אתו באבנים כל העדה…וירגמו אתו באבנים וימת…" (במדבר ט"ו פסוקים ל"ב ל"ו). עם ישראל מוצא אדם שאוסף עצים ומחלל את השבת. הביאו אותו לפני משה, אך ההלכה, נתעלמה ממנו. משה אסר את האיש, לאחר מכן, על פי ציווי אלוקי, האיש הוצא להורג בסקילה. הגמרא דנה מה היה חטאו של המקושש "אמר רב יהודה אמר שמואל מקושש מעביר ארבע אמות ברשות הרבים הווה (ביום השבת אסור להעביר חפץ ארבע אמות ברשות הרבים), במתניתא תנא תולש הוה (בשבת קיים איסור לתלוש צמח ממקור חיותו), רב אחא ברבי יעקב אמר מעמר הוה (בשבת אסור לאסוף פריטים במקום הגידול ולהפכם לכלל אחד). הגמרא מביאה מחלוקת תנאים בדבר זהותו של המקושש "תנו רבנן מקושש זה צלפחד וכן הוא אומר ויהיו בני ישראל במדבר וימצאו איש וגו', ולהלן הוא אומר אבינו במת במדבר, מה להלן צלפחד אף כאן צלפחד דברי רבי עקיבא." (שבת, דף צ"ו, ע"ב), נראה שמילת המפתח לזהותו של אותו מקושש היא 'במדבר'. לשיטת רבי עקיבא המקושש הוא צלפחד בן חפר, אביהן של בנות צלפחד. "…אמר לו רבי יהודה בן בתירא: עקיבא, בין כך ובין כך אתה עתיד ליתן את הדין. אם כדבריך – התורה כיסתו ואתה מגלה אותו?! ואם לאו- אתה מוציא לעז על אותו צדיק…אלא מהיכא הוה- מ'ויעפילו הוה" (שבת, שם), רבי יהודה בן בתירא תקף את שיטת רבי עקיבא ואמר לו שאם אכן היה מדובר בצלפחד, איך יתכן שהתורה מצאה לנכון להסתיר את שמו של המקושש, ואילו רבי עקיבא חשף את השם. ולעומת זאת, אם המקושש לא היה צלפחד, הרי שרבי עקיבא הוציא עליו שם רע, בעוד שהוא בעצם צדיק ולא רשע. רבי עקיבא הסתמך בשיטתו על גרסתן של בנות צלפחד עצמן, שאמרו: "אבינו בחטאו מת" (במדבר כ"ז, ג').

על פי מחקר שנעשה בשנות ה-90 בארצות הברית, השכיחות של אשפוזים על רקע תופעות לוואי קשות עומד על 6.7% ושכיחות של תופעות לוואי קטלניות מהוות כ-0.32% מהאשפוזים לבתי החולים. לתופעות לוואי המסוכנות והחמורות השלכות קשות על הבריאות, ועל פי ההערכות בארצות הברית, תופעות לוואי מהוות את הסיבה ה-4 או ה-6 לסיבה לתמותה בעולם.

מה הייתה מטרתו של המקושש בחילול השבת שלו? התרגום המיוחס ליונתן בן עוזיאל מפרש שהמקושש חילל שבת בכוונה כדי שידעו ישראל מה עונשו של מחלל שבת (במדבר ט"ו פס' ל"ב). ובתוספות הביא מדרש האומר כי למרות שמקושש העצים, עבר עבירה חמורה, הרי שכוונתו הייתה טהורה "… דאמר במדרש דלשם שמים נתכון שהיו אומרים ישראל כיון שנגזר עליהן שלא ליכנס לארץ ממעשה מרגלים שוב אין מחויבין במצות עמד וחילל שבת כדי שיהרג ויראו אחרים…" (תוספות בבא בתרא דף קי"ט ע"ב ד"ה 'אפילו'), כלומר, התוספות הסביר שלאחר חטא המרגלים, דנו ישראל בינם לבין עצמם, והחליטו כי מכיוון שבעקבות החטא נגזר עליהם שלא ליכנס לארץ ישראל, הרי שאין הם מחויבים יותר במצוות. קם המקושש וחילל שבת בכוונה, כדי שייהרג, וייראו אחרים, ויבינו שאין הם פטורים מן המצוות. ר' יהודה, בניגוד לרבי עקיבא טוען שאין לזהות את צלפחד עם המקושש, אלא עם המעפילים. מדוע לא חשש ר' עקיבא לחשוף את שמו? בעל התורה תמימה ביאר כי רבי עקיבא סובר כמו המדרש שהובא בתוספות לעיל שצלפחד התכוון לשם שמים, ואם כן בגילוי שמו אין לעז עליו כי היה צדיק, אבל הדברים קשים כי אם היה צדיק מדוע העלימה התורה את שמו ולא כתבה אותו מפורשות? יתכן לבאר את העניין כך, לעבור עבירה לשם שמים, כפי שהמדרש מספר לנו על צלפחד הוא דבר מסוכן, בתלמוד נאמר "אמר ר"נ בר יצחק: גדולה עבירה לשמה ממצוה שלא לשמה…ובמסקנה אלא אימא: כמצוה שלא לשמה…(נזיר דף כ" ע"ב).והנה הנצי"ב כתב על עניין זה : יש לדעת דכל מידה רעה שבעולם המה בכלל היצירה, שברא ה' גם אותם, כדכתיב יוצר אור וגו' ובורא רע, ועל כן יש בהם איזה טוב….כך כל מידה רעה המה טובים לשעה רצויה רק יש להיזהר שלא להשתמש במידה זו כי אם על ידי רב מובהק ובצמצום שלא יוסיף על הצורך…" (הרחב דבר, בראשית כ"ז פס' א')

עד לשנות ה-60 של המאה ה-20, העולם הרפואי לא היה מודע לקיומם של תופעות לוואי. תרופה חדשה שיצאה לשוק בשנת 1957, בשם תלידומיד, שתוארה כ-"תרופה ללא תופעות לוואי". ניתנה כנגד חרדה, הפרעות שינה והשתמשו בה בטיפול בבחילות והקאות על רקע ההיריון. בתחילת שנות ה-60 נתגלה כי התרופה גורמת למומי לידה קשים, שהתבטאו בכך שילדים נולדו ללא גפיים או אם גפיים קצרות.

המהרש"א תמה מהיכן לקח המקושש היתר לעצמו לכך. וכי מותר לחלל שבת כדי ללמד הלכה? לדעת המהרש"א, מעשהו של המקושש אינו נחשב חילול שבת, מאחר שלא היה צריך לתוצאת המלאכה עצמה אלא עשה זאת רק כדי ללמד הלכה, והרי זו 'מלאכה שאינה צריכה לגופה', "ועל פי מה שכתב תרגום יונתן… והשתא בנותיו התנצלו בזה בעבור אביהם ואמרו; כמו שאתה לא ידעת באיזו מיתה ימות (משה בעצמו נתעלמה ממנו ההלכה), גם זה היה כוונתו כדי שידע באיזה מיתה דנין המחלל שבת, וזהו שנאמר: בחטאו מת – לא חטא רק כדי שיהיה מת וידעו באיזה מיתה דנין המחלל שבת, ולכן כלפי שמים אכן לא היה חייב מיתה, אלא שהעדים שהתרו בו לא ידעו את אשר בלבו (מהרש"א) בחידושי אגדות בבא בתרא דף קי"ט ע"א). רבינו יוסף חיים מבגדד משתמש במהרש"א זה כדי לענות ליהודי השואל בעקבות מעשה שהיה כשנקלע בליל שבת לפונדק אחד באמצע הדרך, ובמהלך הלילה באו נכרים שיכורים לחדרו, והיה ברור שאם יבחינו בו שהוא יהודי ייהפך עד מהרה לכלי משחק בידם, ולכן כדי להוציא מלבם כל ספק הדליק נר בפניהם וכך הוכיח להם את אי-יהדותו כביכול. לאחר השבת פנה בשאלה לרב אם עבר על איסור תורה ומה כפרתו (יש לציין שלא היה חשש פיקוח נפש), ובתשובתו ענה לו הבן איש חי כי לא עבר על איסור תורה מאחר שלא היה צריך להשתמש באור הנר אלא עשה זאת רק כדי להוכיח כי אינו יהודי (שו"ת תורה לשמה סי' קכ"ג). מכל מקום מבואר שהמקושש חילל שבת עבור אחרים האם אפשר לבקש מיהודי להיות 'גוי של שבת'? לכאורה, כשם ש'אמירה לגוי' אסורה בשבת אף שהגוי אינו מצווה על שמירת השבת, כך 'אמירה ליהודי' אסורה בשבת אף אם היהודי בדעה שמלאכה זו מותרת בשבת מעיקר הדין, ואלו האוסרים אינם אוסרים אלא מטעם חומרא בלבד (שו"ת אגרות משה, חלק ד', סי' קי"ט, אות ה'). עיין במאמרו של הרב שבתאי יגל דן האם אמירה ליהודי חמורה מאיסור אמירה לגוי או קלה ממנה ('מקושש עצים ביום השבת', דף שבועי, אוניברסיטת בר-אילן, פרשת שלח-לך, מספר 1019).

ממצא זה גרם לכך שארגון ה-FDA בארצות הברית החל לפתח מערכות לדיווח תופעות לוואי. בישראל, בשנת 2011, הייתה פרשה המכונה "משבר האלטרוקסין", שהוא הורמון לטיפול בתת-פעילות של בלוטת התריס. החלפת הפורמולה גרמה לתופעות לוואי קשות אצל חלק מהמטופלים. בעקבות משבר האלטרוקסין הוקמה המחלקה לניהול סיכונים ומידע תרופתי במשרד הבריאות לצורך ניטור ודיווח תופעות לוואי.

האם ישנם מצבים מסוימים בהם מותר להשתמש בתרופות ובטיפולים, שיש בשימוש בהם רמת סיכון מסוימת? הרמב"ן בחיבורו מתייחס לשאלת אחריותו של הרופא  לטיפול שלא הצליח וגרם למותו של החולה. וזו לשונו "ויש לומר כיון שנתנה רשות לרופא לרפאות, ומצווה נמי היא דרמיא רחמנא עליה, אין לו לחוש כלום שאם מתנהג בהן כשורה לפי דעתו אין לו ברפואות אלא מצווה… ואין לך ברפואות אלא סכנה מה שמרפא לזה ממית לזה". (ספר תורת האדם, שער הסכנה), הנחת העבודה של הרמב"ן ששימש בעצמו כרופא, שאין תרופה שאין עמה סכנה, ובהכרח שהרשות שניתנה לרפאות כוללת בתוכה היתר גם לתופעות הלוואי הכרוכות ברפואה. החתם סופר בתשובה דן בנערה החולה במחלה שאין בה סכנת מיתה ופוסק שאסור לתת אותה לכמרים מארץ ישמעאל, אף על פי שיש להם תרופה שיכולה לרפאות אותה אך עלולה גם להמית אותה. מתשובה זו ניתן ללמוד שאילו הייתה אותה נערה חולה במחלה קשה וימיה היו ספורים, מותר היה למסור אותה לאותו טיפול אף על פי שיש בו גם סבירות שהיא תמות מאותו טיפול. (שו"ת יורה דעה סי' ע"ו). בעל ה"שבות יעקב" דן בשאלה בה נפגשים חיי שעה ודאיים מול חיים ארוכים מסופקים, ואומר, שהואיל ויש סיכוי שבזכות הטיפול החולה ירפא לגמרי, ודאי לא חיישינן לחיי שעה "ומכל מקום צריך להיות מתון מאד בדבר, לפקח עם רופאים מומחין שבעיר ויעשה על פי רוב דעות הרופאים עם הסכמת החכם שבעיר" (חלק ג' סימן ע"ה(. לאורך הדורות דנו בשאלה זו, ותמיד התשובה הייתה חד משמעית, במקום שיש סיכוי להירפא לחיי שעה לא חיישינן. ההיגיון העומד מאחורי תשובה זו הוא פשוט ואינו דורש הסברים מיוחדים, שיקול הדעת של מורה ההוראה מתבסס על הפסוק "וחי בהם" – והוא השאיפה לחיים מובן, שבכל מקרה יש להיוועץ ברופאים ולשקול את הצדדים, עד כמה וודאי שהחולה ימות אם לא יטופל? ומהם סיכויי ההצלחה של הטיפול מול הסיכויים שהוא ייכשל.

תכנים נוספים באותו נושא:

פרשת עקב – והיה העקב למישור והרכסים לבקעה

גובה האדם הוא המרחק מהחלק התחתון של הרגליים עד לקצה הראש, אשר נמדד כאשר האדם עומד זקוף. גובה האדם נמדד בסנטימטרים, או ברגל ואינץ'. לפי ההערכות, גובה האדם מושפע ב-80% מגנטיקה, כשתזונה ומשתנים סביבתיים אחרים אחראים ל-20% הנותרים. בני האדם בעולם הפכו גבוהים יותר בממוצע...

קראו עוד

פרשת ואתחנן – הראש והשתלת שער

ראש הממשלה הראשון שלנו – דוד בן גוריון. היה נוהג לעמוד על ראשו על החול הים הרך משך דקות ארוכות. את התרגיל הזה הוא היה מבצע לאחר אימון הליכה יומי בים וטבילה במים, כשהוא פועל על פי הנחיותיו של ד"ר משה פלדנקרייז, ד"ר לפיזיקה, ממציא שיטת ההתעמלות והריפוי העצמי שקרויה על...

קראו עוד

פרשת שופטים – התשובה המדיצינת

מחליפי ניתוח ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. ההתפתחויות הטכנולוגיות פורצות הדרך בתחום הרפואה, מאפשרות כיום לרופאים לטפל במגוון מצבים רפואיים שבעבר דרשו ניתוח באמצעות טיפול תחליפי לא פולשני. מרבית הטיפולים...

קראו עוד

פרשת מסעי – חזק ונתחזק בעד עמנו

חלון הזדמנויות הוא פרק זמן שבמהלכו ניתן לבצע פעולה שתשיג תוצאה רצויה. כאשר "החלון נסגר", התוצאה שצוינה כבר אינה אפשרית. אורכו של החלון עשוי להיות ידוע היטב או ידוע בצורה גרועה, במקרה של מצבי חירום רפואיים או שינויי אקליםבמקרים מסוימים ייתכנו חלונות מרובים שבמהלכם ניתן...

קראו עוד

פרשת מטות – ברית המילה

דיבור הוא תקשורת באמצעות שפה. דיבור נוצר מהרכבת מילים מתוך מבחר רחב של לקסיקון, לפי כללי תחביר קבועים. כל מילה מורכבת מרצף של הגאים מתוך של תנועות ועיצורים שהם היחידות הבסיסיות של השפה המדוברת. עם זאת, בעוד שהשפה היא תנאי הכרחי לקיומו של הדיבור, הדיבור אינו תנאי הכרחי...

קראו עוד

פרשת פנחס – מבצע פנחס

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED) מתאפיינת בהתקפי זעם שמתלווים במצוקה נפשית שפוגעת בכל אספקט של חיים. (IED) נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. הפרשה נקראת על שמו של...

קראו עוד