הנוטה למות

הבעיות המוסריות, הרפואיות, החברתיות, הפסיכולוגיות, ההלכתיות והמשפטיות הקשורות לטיפול בחולה הנוטה למות, הן מהקשות ומהנדונות ביותר בתחום הרפואה המודרנית. הדילמות ביחס לחולה הנוטה למות נוגעות באופן אישי וישיר כמעט לכל אדם, בין אם הדבר נוגע להחלטות בסוף חייו, או להחלטות בסוף חייהם של מי מיקיריו. האם ההלכה היהודית מותירה בידי האדם את הבחירה בפרק זה של החיים?

בפרשת השבוע באים לידי סיום חייו הסוערים של יעקב, השלישי מאבות האומה "ויקרבו ימי ישראל למות…" (בראשית מ"ז כ"ט). סיטואציה אנושית זו מביאה את יעקב לקרוא לבניו כדי להיפרד. ראשון הבאים יוסף, בנו האבוד והאהוב, "ויקרא לבנו ליוסף ויאמר לו…אל נא תקברני במצרים" (שם). רצף העניינים המתאר תחילה את מותו הקרב ובא של יעקב ורק לאחר מכן את חוליו "ויהי אחרי הדברים האלה ויאמר ליוסף הנה אביך חלה…." (שם מ"ח א') מתמיה, וכי לא קודם באה המחלה ולאחריה מגיע המוות?! מדוע התורה מזכירה את חוליו לאחר שתיארה את מותו הקרב? חכמינו דייקו כתובים אלו ולמדו מכאן על היסטוריית החולי בעולם "…מיום שנברא העולם לא היה אדם חולה אלא בכל מקום שהיה אדם אם בדרך אם בשוק ועטש היתה נפשו יוצאה מנחיריו ומת, עד שבא יעקב אבינו ובקש רחמים על זאת ואמר לפני הקב"ה רבונו של עולם אל תקח את נפשי ממני עד אשר אני מצוה את בני ובני ביתי ונעתר לו, שנ' ויהי אחרי הדברים האלה ויאמר ליוסף הנה אביך חולה…"(פרקי דרבי אליעזר פרק נ"א), חוליו של יעקב הגיע לפי "הזמנה" מראש, יעקב מבקש כי מותו לא יבוא בפתע פתאום כדרך שהיה עד כה וזאת כדי להותיר בידיו את הזמן והאפשרות להיפרד כראוי ולצוות לביתו, ונענה. דבר החולי מגיע לאוזניו של יוסף הממהר לשוב ולבקר את אביו "…הנה בנך יוסף אליך ויתחזק ישראל וישב על המטה" (שם ב'), הפעם יוסף מגיע כשהוא מלווה בשני בניו "…ויקח את שני בניו עמו את מנשה ואת אפרים" (שם א'), זאת מתוך הנחה כי חולי זה מסמן על ימיו האחרונים של אביו וכי עליו להזדרז כדי לזכות בברכתו לו ולבניו. בשלב הבא מזמין יעקב את כל הבנים כדי להיפרד וכדי לברך "ויקרא יעקב אל בניו ויאמר האספו ואגידה לכם את אשר יקרא אתכם באחרית הימים" (שם מ"ט א'). עם סיום דבריו מסתיימים גם חייו "ויכל יעקב לצות את בניו ויאסף את רגליו אל המטה ויגוע ויאסף אל עמיו"(שם נ' ל"ג).

כמה סיבות חברו יחדיו בשנים האחרונות, וגרמו להחרפה ניכרת בבעייתיות המוסרית של נושא זה: הקידמה האדירה בידע המדעי-רפואי ובאמצעים הטכנולוגיים המאפשרים את הארכת החיים באופן מלאכותי בשלבים סופניים, בתנאים ובמצבים שבעבר היו בלתי אפשריים; המהפך המוסרי ביחסי חולה-רופא, מגישה פטרנליסטית לגישה ששמה דגש על האוטונומיה של הפרט; ריבוי האנשים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות; מעורבותו הגוברת של הציבור בבעיות מוסריות ומשפטיות הנוגעות לרפואה; המשאבים המוגבלים ברפואה.

"המתכון" הבסיסי שביקש יעקב, היינו החולי המתריע על המיתה הקרבה לבוא, "שוכלל" בבקשתו של חזקיהו מלך יהודה עת שהוא חלה "..יעקב תבע את החולי אמר לפניו רבון העולמים אדם מת בלא חולי ואינו מיישב בין בניו, מתוך שהוא חולה שנים או שלשה ימים הוא מיישב בין בניו…חזקיהו חידש חולי, שיתרפא, אמר לו העמדת אותו עד יום מותו אלא מתוך שאדם חולה ועומד חולה ועומד הוא עושה תשובה…" (בראשית רבה פרשה ס"ה), חזקיהו מבקש הזדמנות נוספת, לאחר החולי ישוב האדם לאיתנו, יתקן את שצריך תיקון, יתפייס עם עצמו, עם הסובבים ועם בוראו, ולא רק ייפרד מקרוביו ויצווה לביתו. אלא שבהקשר למוות מסלול מתוכנן אינו הכרח, לפעמים המוות פתאומי וללא כל התראה מוקדמת, ולפעמים הוא מגיע לאחר סבל ארוך. בתלמוד מנו מספר רב מאוד של דרכים ואפשרויות לסיים בהם את החיים "תשע מאות ושלשה מיני מיתה נבראו בעולם, שנאמר: למות תוצאות – תוצאות בגימטריא הכי הוו. קשה שבכלן – אסכרא, ניחא שבכלן – נשיקה; אסכרא – דמיא כחיזרא בגבבא דעמרא דלאחורי נשרא (כגיזות הצמר הנסרכות בענפים שיש צורך לנתקן בחזקה וביחד איתן ניתק הצמר), ואיכא דאמרי: כפיטורי בפי ושט (כחבל שבקצהו קשר שתוחבים בדוחק ללוחות הספינה, וכדי לנתק הקשר מהלוח יש צורך בכוח רב) נשיקה, דמיא כמשחל בינתא מחלבא…"(כהוצאת שערה מתוך חלב) (ברכות ח' ע"א). באמצעות דימויים אלו נתנו חז"ל ביטוי לאופנים השונים בהם מסתיימים החיים. אלא שבימינו ניתן באמצעות טכנולוגיה ותרופות להאריך את חיי החולה בשלביו האחרונים בתנאים ובמצבים שבעבר היו בלתי אפשריים, הארכת חיים זו לא תמיד מביאה במקביל גם לשיפור באיכות החיים, לא אחת סובלים הנותרים בחיים, מהפרעות קשות בתפקוד, ואף מסבל וכאבים פיסיים.

אחת מנקודות המחלוקת המרכזיות באתיקה רפואית, עוסקת ביחס לבקשתם של חולים סופניים לקצר את תקופת סבלם. המצדדים מדגישים את זכות האדם לבכר מוות על חיים נטולי כבוד, ואת זכות האדם על גופו. השוללים מטעימים את דבריהם בראש ובראשונה בערך "קדושת החיים", ומזהירים מפני המדרון החלקלק – מתן היתר לקיפוד חיים, אף בנסיבות קיצוניות, עלול להוביל ברבות הזמן להתרת דמם של חולים גם במקרים שאין לכך הצדקה.

המונח "חולה סופני", מונח שמרבים להשתמש בו במינוח הרפואי המודרני, אין לו מקבילה מבחינה הלכתית, דבר המצריך לברר האם קיימות קטגוריות הלכתיות למצבים סופניים, והאם הן מאפשרות לחולה במצב סופני לנהוג אחרת משאר החולים. בהלכה מצויים מספר מושגים המטפלים במצבים סופניים – גוסס, טריפה, חיי שעה, שכיב מרע. אין בחז"ל הגדרה מדויקת של גוסס, שזה על פי ההלכה "כחי לכל  דבריו"(רמב"ם הל' אבל פ"ד ה"ה, ושו"ע יו"ד של"ט סעי' א'), ומי שהורג את הגוסס נהרג עליו (רמב"ם הל' רוצח ושמירת הנפש פ"ב ה"ז וח'). אומנם בספרות הראשונים ואצל גדולי הפוסקים ישנן הגדרות מהן ניתן להגיע לתיאור מצבו של חולה המוגדר כגוסס למשל שהמוות יבוא בתוך זמן קצר ביותר, ימים בודדים, לחלק מן הדעות שלושה ימים (פרישה יו"ד סי' של"ט סק"ה), יש מי שציין שלושה או ארבעה (רא"ש מו"ק פ"ג סי' צ"ז), ואחרים צמצמו לשניים או שלושה ימים בלבד (מרדכי מו"ק פ"ג). אלא שבזמננו שיש אמצעים מלאכותיים וניתן להאריך חיי גסיסה העירו גדולי הפוסקים שלא ניתן להגדיר מצב של חולה סופני כגוסס (הרב שלמה זלמן אויערבך, אנצ' הלכתית רפואית, נוטה למות, כרך ד' עמ' 371 הערה 152). טריפה, המובא בהלכה מוגדר מי שתוחלת החיים שלו אינה עולה על שנים עשר חודשים (חולין נ"ז ע"ב). ההורג טריפה אינו נהרג עליו (רמב"ם שם), אלא שגם ביחס למושג זה כתבו פוסקי דורנו שבימינו קשה מאוד לקבוע גדר הלכתי זה בשל ניתוחים שונים המרפאים מומים הנחשבים כטריפה ומאפשרים לחיות הרבה מעבר למשך זמן של שנים עשר חודשים (חזו"א יו"ד סי' ה' ס"ק ג').

בשנת 2005 חוקק חוק "החולה הנוטה למות", שמטרתו להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים, המתייחס למטופל הסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, שתוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים, יש בחוק גם התייחסות לחולה שהוא בשלב סופי, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי אינה עולה על שבועיים, אף יש בו התייחסות מיוחדת לקטינים ולחסויים.

חוק זה המסדיר את מעמדו של הנוטה למות חוקק מתוך הסכמה הלכתית רחבה, והוא מושתת על הגדרת מצבו של החולה הסופני כמי שחייו אינם אלא "חיי שעה" (ע"ז כ"ז ע"ב), מושג תלמודי זה מקובל לזהותו עם המושג "טריפה", כלומר מסוגל לחיות עד י"ב חודש (דרכי תשובה יו"ד סי' קנ"ה ס"ק בשם ר' שלמה קלוגר בהג' חכמת שלמה), אומנם בסעיף 1 לחוק נקבע כי תוחלת חייו אינה עולה על שישה חודשים, שיעור זמן זה נובע מהעובדה שהערכות הרופאים אינן אפקטיביות לתקופה שמעבר לשלושה שישה חודשים. ההלכה מבחינה בין קירוב מותו של החולה באופן אקטיבי "אין מעצמין את המת בשבת, ולא בחול עם יציאת הנפש, והמעצים עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים" (שבת קנ"א עמ' ב'), כלומר, ההלכה אוסרת לעצום עיניו של גוסס, אף אם נראה שמת שמא רק נתעלף. ופשוט מכאן שאם ברור שלא מת אין לעשות כל פעולה המקרבת את מיתתו, לבין פעולה בעלת אופי פאסיבי המוגדרת בהלכה כ"הסרת מונע", "…לפי זה אם יש שם דבר שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו הגורם, ואין בכך כלום" (שלטי הגיבורים, מועד קטן ט"ז עמ' ב', ע"פ ספר חסידים סי' רל"ד וסי' תשכ"ג). פוסקי ימינו היו צריכים לתרגם את המונחים הללו למציאות הרפואית האקטואלית שלנו, יש פוסקים שראו בניתוק החולה ממכונת ההנשמה הסרת המונע (הרב אליעזר וולדנברג שו"ת ציץ אליעזר, חי"ג סי' פ"ט, הרב חיים דוד הלוי תחומין ב' עמ' 304-305). ויש שחלקו על ניתוח זה וראו בניתוק ממכונת ההנשמה פעולה אקטיבית האסורה, לדעתם ההבחנה היא בין צרכים טבעיים וטיפולים שגרתיים שאין להפסיקם, לבין טיפולים שהם מחוץ לגדר השגרה, וכשאין לצפות אלא להארכת חייו במידת מה, ולא לריפוי מחלתו היסודית שאין חיוב לטפל בעזרתם בחולה, בכלל זה חיבור למכונת ההנשמה (הרב משה פינשטיין, אגרות משה, יו"ד ח"ג סי' ל"ו, הרב שלמה זלמן אויערבך, נשמת אברהם, סי' של"ט, עמ' רמ"ה – רמ"ו). גישתם של פוסקים אלו התקבלה ועל פיה נוסח החוק האוסר לנתק חולה ממכונת ההנשמה אך מתיר שלא לחברו אליה במצבים מוגדרים ומוסכמים מראש.

בברכת שבת שלום  – הרב אברהם רזניקוב